1. Numer Identyfikacji Podatkowej [ ] ] ] ] ]



Pobieranie 50.14 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar50.14 Kb.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej
[___]___]___]___]___]___]___]___]___]___]


Data wpływu:

ALK-1

OŚWIADCZENIE O WARTOŚCI SPRZEDAŻY NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH W ROKU 2015





Podstawa Prawna

Ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości

i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2015 r., poz. 1286 z późn. zm.)




Składający:

Formularz przeznaczony dla przedsiębiorców, którym udzielono zezwolenia.


Termin Składania:

Zgodnie z art.111 ust. 4 ustawy w terminie do 31 stycznia 2016



Miejsce składania :

Wójt, burmistrz lub prezydent miasta, zwany dalej "organem" właściwy według adresu punktu sprzedaży.

A.MIEJSCE SKŁADANIA OŚWIADCZENIA








2.Nazwa i siedziba organu do którego adresowane jest oświadczenie
WÓJT GMINY OLEŚNICA , 56-400 OLEŚNICA UL.11 LISTOPADA 24

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORCY


* -dotyczy oświadczającego niebędącego osobą fizyczną

**-dotyczy oświadczającego będącego osobą fizyczną



***-nie dotyczy wspólników spółki cywilnej

B.1. NAZWA, POD KTÓRĄ WYKONYWANA JEST DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA


W przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wszystkich wspólników.



3.Nazwa pełna



4.Identyfikator / REGON



5.PESEL

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA





6.Kraj


7.Województwo

8.Powiat


9.Gmina

10.Ulica

11.Nr domu

12.Nr lokalu


13.Miejscowość

14.kod pocztowy

15.Poczta

16.Telefon

B.3.ORGAN REJESTROWY***


Zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz.584 z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1030 z późn. zm.)

16.Nazwa organu rejestrowego



17.Nazwa rejestru



18.Numer w rejestrze




C. DANE O PUNKTCIE SPRZEDAŻY I ZEZWOLENIACH

C1. ADRES PUNKTU SPRZEDAŻY





20.Kraj
POLSKA

21.Województwo
DOLNOŚLĄSKIE

22.Powiat
OLEŚNICKI

23.Gmina
OLEŚNICA

24.Ulica


25.Nr domu


26.Nr lokalu


27.Miejscowość



28.kod pocztowy

56-400
29. Poczta
OLEŚNICA
30.Telefon

C.2. INFORMACJA O ZEZWOLENIACH W PUNTKCIE SPRZEDAŻY







Sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia (zaznaczyć właściwy kwadrat) :








29. Poza miejscem sprzedaży




30. W miejscu sprzedaży

Aktualnie posiadane zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:

Rodzaj zezwolenia

Nr zezwolenia

Data wydania

Data ważności


DO 4,5% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU ORAZ NA PIWO

31.



32.

33.


OD 4,5% DO 18% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU

34.



35.

36.


POWYŻEJ 18% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU

37.


38.

39.

D. WARTOŚC SPRZEDAŻY NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH wg. RODZAJÓW ZEZWOLENIA

(podać wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych w roku 2015 - z dokładnością do pełnego złotego) :







Rodzaj zezwolenia


Wartość sprzedaży

napojów alkoholowych



Wartość sprzedaży napojów alkoholowych wyrażona słownie złotych.

DO 4,5% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU ORAZ NA PIWO

40




41.

OD 4,5% DO 18% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU

42.




43.

POWYŻEJ 18% ZAWARTOŚCI ALKOHOLU

44.




45.

E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

(niepotrzebne skreślić)

Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt. 5 i ust. 11 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w postaci cofnięcia posiadanych zezwoleń oraz 3 – letniej karencji w ubieganiu się o ponowne zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych składam oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych od stycznia 2015 roku do grudnia 2015 roku.







46.Imię

47.Nazwisko



48. Data wypełnienia oświadczenia ( dd-mm-rrrr)

49.Podpis (pieczątka) składającego / osoby

reprezentującej (niepotrzebne skreślić)




F.ADNOTACJE ORGANU







Adnotacje o opłacie za zezwolenia :

Nr zezwolenia

Data ważności







%

podwyższenia



Opłata

na rok 2016



z dokł. do 10 gr


















































POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ALK-1(13) STRONA -


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna