4 Pieczątka Wnioskodawcy



Pobieranie 25.1 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar25.1 Kb.

Załącznik nr.10

Warszawa, …......................... roku

………………………………..4)



Pieczątka Wnioskodawcy
REGON……………………


Pan

Adam Struzik

Marszałek

Województwa Mazowieckiego

WNIOSEK


o wydanie zaświadczenia o sposobie wywiązywania się Podmiotu z obowiązku

uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska

W związku z wystąpieniem do .................................................1) o udzielenie ………………..2) na ……………..…………..3), ………………………………………..4) zwraca się z prośbą o:



wydanie zaświadczenia: (poniżej, zaznaczyć właściwe)
1. o przedkładaniu Marszałkowi Województwa Mazowieckiego wykazów zawierających informacje i dane wykorzystane do ustalenia wysokości opłat za korzystanie ze środowiska oraz wysokość tych opłat w następującym zakresie:

  1. o wnoszeniu należnych opłat na rachunek Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego, za korzystanie ze środowiska, z następujących rodzajów:

    1. wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

    2. wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi

    3. pobór wód

    4. składowanie odpadów

    5. opłata produktowa




  1. o nie figurowaniu w bazie danych Podmiotów wnoszących opłaty na rachunek Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego, z uwagi na niekorzystanie ze środowiska, z następujących rodzajów:

    1. wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

    2. wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi

    3. pobór wód

    4. składowanie odpadów

    5. opłata produktowa


Jednocześnie oświadczam, że ………………………………………..4) nie składał / składał do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego wniosek o: (zaznaczyć właściwe)

  1. odroczenie opłat podwyższonych

  2. zmniejszenie lub umorzenie opłat podwyższonych

  3. umorzenie opłat

  4. umorzenie odsetek

  5. rozłożenie zobowiązania na raty

  6. odroczenie terminu płatności


Jednocześnie oświadczam, że ………………………………………..4) posiada następujące utworzone przez siebie jednostki organizacyjne (oddziały) korzystające ze środowiska *:

  1. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  2. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  3. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  4. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  5. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  6. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

  7. nazwa………………………………………….………………………REGON…………;

* w zakresie wymienionym w pkt. 1.
Jednocześnie oświadczam, że ………………………………………..4) rozlicza się za korzystanie ze środowiska, za pośrednictwem utworzonej przez siebie jednostki organizacyjnej: ...…………………………………….…………………………………………,

za korzystanie ze środowiska, z następujących rodzajów:

    1. wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

    2. wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi

    3. pobór wód

    4. składowanie odpadów

    5. opłata produktowa

Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) do wniosku załączam / nie załączam opłatę skarbową w wysokości 17 zł.


……………………….

Podpis i pieczątka imienna

Osoba do kontaktu……………………………

tel. ……………………………………………..

Uwaga! W prawidłowo wypełnionym wniosku powinny być zaznaczone odpowiednio wszystkie rodzaje korzystania ze środowiska.
Objaśnienia:

1) nazwa jednostki udzielającej wsparcia finansowego

2) rodzaj wsparcia finansowego

3) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

4)nazwa, adres, Regon Podmiotu składającego wniosek, data rozpoczęcia działalności.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna