Ab – /miejscowość I data



Pobieranie 12.7 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar12.7 Kb.

AB – 2 ..........................................................

/miejscowość i data/

.......................................................................

.......................................................................

....................................................................... Starosta Zamojski

....................................................................... ul. Przemysłowa 4

/inwestor: imię, nazwisko, adres, nazwa, siedziba,


pieczęć, telefon kontaktowy/ 22-400 Zamość
.......................................................................

.......................................................................

/dane identyfikacyjne pełnomocnika/

Z G Ł O S Z E N I E


BUDOWY OBIEKTU BUDOWLANEGO /ROBÓT BUDOWLANYCH/*

NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ



Zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. Nr 156 poz. 1118 z 2006r.) zgłaszam zamiar przystąpienia do:
.............................................................................................................................................................

/nazwa i rodzaj budowy lub robót budowlanych/

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

/zakres i sposób wykonywania robót budowlanych/

.............................................................................................................................................................................................

na terenie działki nr ewid. .........................................../arkusz mapy/.................................................

obręb ...................................................................................................................................................

położonej w m-ci.................................................................................................................................

/miejscowość, kod pocztowy/

gmina...................................................................................................................................................

zamierzony termin rozpoczęcia robót..................................................................................................

- wnoszę o wydanie poświadczenia o sposobie załatwienia - TAK/NIE*

...............................................................................

/podpis czytelny inwestora lub pełnomocnika, pieczęć/
Załączniki:


  • 3 egz. mapy syt.- wys. (w skali 1:500 lub 1:1000) z naniesioną lokalizacją projektowanego obiektu budowlanego (objętego robotami bud.).

  • Oświadczenie stwierdzające prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane – (druk AB- 0).

  • 3 egz. rysunków, szkiców, opisów wykonania robót.

  • 3 egz. projektów zagospodarowania terenu (działki) sporządzonych przez osoby stosownie uprawnione (dotyczy inwestycji wyszczególnionych w art. 30 ust. 3 i 4 ustawy – Prawo budowlane).

  • opis techniczny projektowanej instalacji, sporządzony przez osobę stosownie uprawnioną – 3 egz.

  • Pozwolenia, uzgodnienia, opinie wymagane przepisami odrębnymi.

  • Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu wnioskodawcy (oryginał lub urzędowo potwierdzony odpis).

  • Inne ....................................................................................................................................................................................................


Pouczenie:

Do wykonania robót można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie sprzeciwu w formie decyzji.


_________________________________________________________________________________________________________

* - niepotrzebne skreślić


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna