Ab-10 zgłoszenie budowy / ustawienia tymczasowego obiektu budowlanego



Pobieranie 31.69 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar31.69 Kb.

AB-10

ZGŁOSZENIE BUDOWY / USTAWIENIA*

TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)

Załącznik nr 16 do Regulaminu wewnętrznego Wydziału AB – Zarządzenie Starosty Nowodworskiego Nr 43 z dnia 11 września 2015 r.
Nowy Dwór Gdański, dnia............................

STAROSTA NOWODWORSKI




Wydział Architektury i Budownictwa

ul. gen. Władysława Sikorskiego 23

82-100 Nowy Dwór Gdański

Znak sprawy – wypełnia organ

AB.6743.




WYPEŁNIĆ CZYTELNIE

A

DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć


 

 

Miejscowość


Kod pocztowy


Ulica / Gmina


Nr domu


Nr lokalu

Nr telefonu




B

DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony)

Imię i nazwisko

Miejscowość


Kod pocztowy

Ulica / Gmina


Nr domu


Nr lokalu

Nr telefonu

Na podstawie art. 30 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 29 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.).


ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY / USTAWIENIA*

TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)**


przewidywany termin ustawienia od




do



















C

DANE IDENTYFIKACYJNE TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO**




Nazwa i rodzaj tymczasowego obiektu budowlanego





 




 




 




Miejscowość


Kod pocztowy




Ulica / Gmina






 Nr działki

 


 Obręb

-ODWRÓĆ-


D

DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:

Ilość




Opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót
(opis powinien zawierać również informacje dotyczące instalacji i urządzeń technicznych związanych

z obiektem , zapewniających możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem w zakresie

zaopatrzenia w wodę, energię elektryczną, odprowadzania ścieków);








Szkice i rysunki, fragment mapy określającej lokalizację obiektu;







Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele

budowlane, (druk PB-3),









Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami,







Pełnomocnictwo – jeżeli zostało udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,







Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana),















Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane będą wykonane z zachowaniem przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo budowlane.
Oświadczam, że objęty niniejszym zgłoszeniem tymczasowy obiekt budowlany, nie połączony trwale z gruntem, zostanie rozebrany lub przeniesiony w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu.
Oświadczam, że obiekt objęty niniejszym zgłoszeniem, nie będzie lokalizowany na obszarze

wpisanym do rejestru zabytków.


 




podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej







Adnotacja urzędu





 

* niepotrzebne skreślić

** zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót

budowlanych; do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w

terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w

drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w

zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna