Ab-3 wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowę / zgłoszenia



Pobieranie 32.31 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar32.31 Kb.

AB-3

WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ / ZGŁOSZENIA*

Załącznik nr 4 do Regulaminu wewnętrznego Wydziału AB – Zarządzenie Starosty Nowodworskiego Nr 43 z dnia 11 września 2015 r.

Nowy Dwór Gdański, dnia............................



STAROSTA NOWODWORSKI




Wydział Architektury i Budownictwa

ul. gen. Władysława Sikorskiego 23

82-100 Nowy Dwór Gdański

Znak sprawy – wypełnia organ

AB.




WYPEŁNIĆ CZYTELNIE

A

DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY - INWESTORA (nowego)

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
 

 


Miejscowość


Kod pocztowy


Ulica / Gmina

Nr domu

Nr lokalu


Nr telefonu





B

DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony)

Imię i nazwisko


Miejscowość


Kod pocztowy


Ulica / Gmina


Nr domu


Nr lokalu

Nr telefonu

Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.).





WNOSZĘ O PRZENIESIENIE
- DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ*





Nr



z dnia




Znak sprawy





- ZGŁOSZENIA* z dnia (z projektem)




Znak





- ZGŁOSZENIA * z dnia (bez projektu)




Znak




-ODWRÓĆ-


C

DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI

Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
 

 


Miejscowość



Kod pocztowy

Ulica / Gmina



 Nr działki

 


 Obręb ewidencyjny

 




D

DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA (aktualny adres zamieszkania)

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji

 

 



Miejscowość


Kod pocztowy


Ulica / Gmina


Nr domu


Nr lokalu

Nr telefonu



E

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:

Ilość

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, (druk PB-3),




Zgodę inwestora, na rzecz którego decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji lub przyjętego bez sprzeciwu zgłoszenia, na rzecz innego podmiotu, (druk AB-3.z),




Oświadczenie nowego inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji / zgłoszeniu, (druk AB-3.o),




Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,




Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej za przeniesienie decyzji / zgłoszenia *,




Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana).















 




podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej







 

* niepotrzebne skreślić


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna