Adres korespondencyjny



Pobieranie 15.79 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar15.79 Kb.
Formularz zgłoszeniowy








Nazwa szkolenia:

Imię i nazwisko:


ADRES KORESPONDENCYJNY:


Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
tel.:
e-mail:

Wykształcenie :
Nazwa uczelni, rok ukończenia i kierunek
Student:

Nazwa uczelni i kierunek




Specjalność:
Tryb ukończenia studiów*

5-letnie studia magisterskie

3-letnie studia zaoczne dla magistrów

specjalność

*niepotrzebne skreślić



Staż pracy (prosimy o wypełnienie przynajmniej jednej pozycji):

  • w zawodzie psychologa (w razie posiadania lub rozpoczęcia specjalizacji, prosimy podać szczegóły)




  • w zawodzie lekarza (prosimy podać specjalizację i rok ukończenia)







  • w innym zawodzie (jakim?)



Posiadane doświadczenie kliniczne (ile lat)/

Brak doświadczenia w bezpośredniej pracy z pacjentami*

*niepotrzebne skreślić


Miejsce pracy
PROSZĘ O FAKTURĘ:

Tak Nie



DANE DO FAKTURY:

NIP:

Płatności należy dokonać na konto Centrum Szkoleń i Usług Psychologicznych Academia Psyche, ul. Wrzesińska 6/7 31-031 Kraków

nr rachunku: 06 2530 0008 2055 1061 9573 0001

(w przelewie należy podać imię, nazwisko, oraz tytuł przelewu, szczególnie gdy płatnikiem jest instytucja)





  • UWAGA; Zwracamy Państwa uwagę, że wystawiana przez nas faktura musi być zgodna z danymi zleceniodawcy na dokumencie wpłaty. Prosimy by informacje zawarte na blankiecie wpłaty dokładnie się pokrywały z adresem i nazwą na którą ma zostać wystawiona faktura.

Państwa dane są chronione prawnie zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami. Mogą być przydatne do przesyłania informacji o wydarzeniach organizowanych przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Academia Psyche, ul. Wrzesińska 6/7 31-031 Kraków



  • Jeśli nie wyrażają Państwo zgody na ten sposób informowania Państwa, prosimy napisać: Nie wyrażam zgody.




  • Podanie tych danych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Academia Psyche, dla celów związanych z przesyłaniem informacji o planowanych wydarzeniach naukowych, konferencjach, szkoleniach, kursach itp. TAK NIE




  • Wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Academia Psyche, na adres e-mailowy i na adres korespondencyjny, informacji o różnych formach zajęć organizowanych przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Academia Psyche TAK NIE


Prosimy też Państwa o informacje o tym jaką tematyką kursów z tematyki psychologicznej, neuropsychologicznej, psychiatrycznej, psychoterapeutycznej, seksuologicznej itp. byliby Państwo zainteresowani? Prosimy o podanie przykładowych tematów.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna