Ankieta: zastosowanie lenalidomidu w leczeniu zespołU del 5q



Pobieranie 26.08 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar26.08 Kb.
ANKIETA: ZASTOSOWANIE LENALIDOMIDU W LECZENIU ZESPOŁU del 5q-

Data wypełnienia......................................

Lekarz wypełniający……………………………………, e-mail:………………………….tel………………..

Ośrodek……………………………………………………………………………………



Inicjały pacjenta……………………………………………………… Płeć……................

Data urodzenia………………………………………………………………………………

Data rozpoznania zespołu del5q-……………………………………………………………

IPSS………………………………………………………………………………………….

Wynik badania cytogenetycznego w momencie rozpoznania………………………………

Dotychczasowe leczenie przed lenalidomidem (ilość linii, leki)……………………………

Transfuzjozależność: TAK/NIE…………. od kiedy……………… ………………………

Ilość jednostek masy erytrocytarnej przetaczanej na miesiąc………………………………

Okresy (odstępy czasowe) między transfuzjami……………………………………………

Badania laboratoryjne w momencie rozpoznania:

WBC……….G/l ANC………..G/l, HGB………..g% PLT…………G/l

LDH………U/l (norma……………)

Poziom żelaza…………….. (norma…………)

Ferrytyna …………………..(norma…………)

Erytropoetyna…………………



Mielogram

bogatokomórkowy, ubogokomórkowy…………………………………..

Odsetek blastów…………………………………………………………..

Dysplazja w linii: erytroidalnej TAK/NIE…., granulocytarnej TAK/NIE…., megakariocytowej TAK/NIE……



LECZENIE LENALIDOMIDEM

Data rozpoczęcia…………………….. Dawka LEN……………………………….

Ilość cykli……………………………..

Czy było jednocześnie inne leczenie towarzyszące czy monoterapia LEN……………………………..

Czy była redukcja dawki (przyczyna), który cykl………………………………………………………

Toksyczność leczenia

Stopień nasilenia (CTC)

cykl

Granulocytopenia







Małopłytkowość







Niedokrwistość







Zakażenia







Nudności







Zmęczenie







Wymioty







Biegunka







Inne:







Data i powód zakończenia leczenia………………………………………………………………………………

Progresja do MDS wysokiego ryzyka w trakcie leczenia TAK/NIE…………. kiedy…………………….

Transformacja do AML w trakcie leczenia TAK/NIE…………. kiedy…………………………………..

Badania laboratoryjne w momencie rozpoczęcia leczenia LEN

WBC……….G/l, ANC ………G/l HGB………..g% PLT…………G/l

LDH………U/l

Mielogram bogatokomórkowy, ubogokomórkowy…………………………………..

Odsetek blastów…………………………………………………………..

Wynik badania cytogenetycznego w momencie rozpoczęcia leczenia………………………………

Najlepsza odpowiedź na leczenie:

CR, PR, NR, PD……………….

Uzyskanie transfuzjoniezalezności (jeśli dotyczy) TAK/NIE……………… od kiedy .....................................

po którym cyklu……………………

Wydłużenie okresu między transfuzjami (jeśli dotyczy) TAK/NIE………… jakie odstępy……………………

Badania laboratoryjne w momencie najlepszej odpowiedzi na leczenie LEN

WBC……….G/l, ANC ………G/l HGB………..g% PLT…………G/l

LDH………U/l

Mielogram

bogatokomórkowy, ubogokomórkowy…………………………………..

Odsetek blastów…………………………………………………………..

Wynik badania cytogenetycznego ………………..………………………………



Badania laboratoryjne w momencie zakończenia leczenia LEN

WBC……….G/l, ANC ………G/l HGB………..g% PLT…………G/l

LDH………U/l (norma……………)

Mielogram

bogatokomórkowy, ubogokomórkowy…………………………………..

Odsetek blastów…………………………………………………………..

Wynik badania cytogenetycznego ……………………….………………………………



PRZEŻYCIE

Data ostatniej obserwacji……………………………………………………………………..

Obecnie leczony (tak/nie, jakie leczenie po LEN)……………………………………………

ZGON (tak/nie)…………………… data…………………………………………………….

Przyczyna zgonu………………………………………………………………………………


Osoby kontaktowe: dr n med. Aleksandra Butrym, tel 502 657 840, e-mail: aleksandra.butrym@gmail.com

dr hab. Grzegorz Mazur, prof. nadzw, tel 501 140 483, e-mail: grzegorzmaz@yahoo.com




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna