Dane uczestnika



Pobieranie 15.1 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar15.1 Kb.
Załącznik nr 1 do Regulaminu

Wydział Zarządzania Projektami i Promocji Powiatu
Starostwo Powiatowe w Kępnie
ul. Kościuszki 5
63-600 Kępno

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY


„III Powiatowy Konkurs Piosenki Dziecięcej i Młodzieżowej”

DANE UCZESTNIKA :
(proszę podać dane zgodne ze stanem na dzień składania formularza)

Imię i nazwisko:




Adres zameldowania:




Gmina:




Telefon kontaktowy:




Adres e-mail:




INFROMACJE NT. KATEGORII WIEKOWEJ I WYKONYWANEGO UTWORU:
(proszę podać dane zgodne ze stanem na dzień odbywania się eliminacji,
tj. na dzień 26 września 2015 r.)


Kategoria wiekowa (znakiem X zakreślić odpowiednią)

Tytuł wykonywanego utworu:




Czas prezentacji:




Akompaniament:

  • acapella

  • półplayback na CD

  • akompaniator

DANE OSOBY DOROSŁEJ (RODZICA, OPIEKUNA PRAWNEGO) UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU W PRZYPADKU GDY UCZESTNIKIEM JEST OSOBA NIEPEŁNOLETNIA:

Imię i nazwisko:




Adres zamieszkania:




Telefon kontaktowy:




Adres e-mail:




OŚWIADCZENIE:

  1. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem II Powiatowego Konkursu Piosenki Dziecięcej i Młodzieżowej i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w formularzu danych osobowych zgodnie
    z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. U. 1997, Nr 133, poz. 883 z późn. zm).

  3. Oświadczam, że zawarte w niniejszym formularzu dane są prawdziwe.

……............, dn. ….…... 2015 r.
(miejscowość i data)

……………………………………….
podpis uczestnika Konkursu lub w przypadku uczestnika niepełnoletniego rodzica/opiekuna prawnego




Strona z



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna