Deklaracja przynależności do



Pobieranie 13.97 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar13.97 Kb.
Oddział KSN AW .............................................................................................................


Deklaracja przynależności do

KATOLICKIEGO STOWARZYSZENIA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ARCHIDIECEZJI WARSZAWSKIEJ

Ja ...................................................................... deklaruję wolę przynależności

imię i nazwisko

do Katolickiego Stowarzyszenia Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej.

Mam szczerą wolę postępować zgodnie ze Statutem i przestrzegać uchwał władz Stowarzyszenia.

……............................................

data i podpis deklarującego


.......................................................................

podpis osoby wprowadzającej lub pieczęć parafii i podpis ks. proboszcza

........................................................................

podpis osoby wprowadzającej lub pieczęć parafii i podpis ks. proboszcza




Dane personalne:

Imię i nazwisko ................................................................................

Data urodzenia ................................................................................

Imiona rodziców ................................................................................

Zawód / miejsce pracy ................................................................................

Adres zamieszkania kod ................... miejscowość ...............................

ul. ............................................ nr ......... m............

Telefon ................................................................................

e-mail ................................................................................

Jestem osobą niepełnosprawną TAK / NIE



wypełnia Zarząd KSN AW: przyjęty w poczet członków KSN AW
data………………..

podpisy członków Zarządu: ..................................... ..........................................


…………………………… ……………………….

Załącznik nr 4

do Polityki Bezpieczeństwa dla zbioru danych osobowych
w Katolickim Stowarzyszeniu Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej

Imię i nazwisko: _______________________________________

zam. _______________________________________
Status wobec administratora danych:_______________________________________


Informacja dla beneficjentów

Katolickiego Stowarzyszenia Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych, administrator danych osobowych tj. Katolickie Stowarzyszenie Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej informuje Pana/Panią, że zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana/Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej jednostki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych.

Jednocześnie przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania prostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.

Administrator danych osobowych tj. Katolickie Stowarzyszenie Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.


  1. Oświadczenie beneficjenta

Oświadczam, że w dniu dzisiejszym zapoznałem/am się z przekazaną mi informacją dotyczącą zasad i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.

Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora danych osobowych tj. Katolickie Stowarzyszenie Niepełnosprawnych Archidiecezji Warszawskiej danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej jednostki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych.

Oświadczam także, że zostałam/łem pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.


_____________________________
(miejscowość, data)

________________________________



(czytelny podpis składającego oświadczenie


Strona z


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna