Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej



Pobieranie 72.36 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar72.36 Kb.



DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ




I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Imię

2. Nazwisko

3. Nazwisko rodowe






4. Data urodzenia

5. Płeć

6. Numer PESEL, o ile został nadany

Dzień – miesiąc – rok

_ _-_ _-_ _ _ _



M/K


































7. Adres zamieszkania

Ulica

Numer

domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość










8. Numer

telefonu































9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów




10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego1)

11. Kod oddziału wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia













































……… ………………………………………………….

(data) (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)


II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)
po raz pierwszy po raz drugi po raz trzeci po raz kolejny

……………………………………….. ..………………………………………………………


(data) (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)
III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:3)

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)
po raz pierwszy po raz drugi po raz trzeci po raz kolejny
……………………………………….. ..………………………………………………………
(data) (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

……………………………………………….

(podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

Objaśnienia:

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki

zdrowotnej nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).



3) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego

świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia



27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

SUM/POZ/21.3 Strona z


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna