Do projektu systemowego



Pobieranie 53.55 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar53.55 Kb.


www.ksu.parp.gov.pl

Górnośląska Agencja Przedsiębiorczości i Rozwoju sp. z o.o.

ul. Wincentego Pola 16, 44-100 Gliwice, tel.: 32 339 31 10, faks: 32 339 31 17

NIP: 631-22-03-756, www.gapr.pl



FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DO PROJEKTU SYSTEMOWEGO




  1. WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA

1. CZĘŚĆ OGÓLNA

1.1. Podstawowe dane firmy:

Pełna nazwa firmy:      

NIP:      

Nr w rejestrze:      

PKD, którego dot. zgłoszenie do projektu:      

Ulica:      

Kod pocztowy:      

Miejscowość:      

Województwo:      

Telefon:      

Fax:      

e-mail:      

www:      

Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę:      

1.2. Dane dyrektora/właściciela/prezesa

Imię i nazwisko:      

Stanowisko:      

Telefon:      

1.3. Dane osoby upoważnionej do kontaktu

Imię i nazwisko:      

e-mail:      

Dział:      

Stanowisko:      

Telefon:      

2. ZAKRES USŁUGI DORADCZEJ O CHARAKTERZE PROINNOWACYJNYM

2.1 Etap I – Audyt innowacyjności

TAK NIE

2.1.1 Komponenty obowiązkowe

A0: Analiza możliwości zaspokojenia potrzeby zgłoszonej przez przedsiębiorcę

A1.1: Analiza pozycji rynkowej

A2.1: Analiza modelu biznesowego

A3.1: Analiza finansowa

A4.1: Analiza organizacji i zarządzania

A5.1: Analiza dojrzałości technologicznej



2.1.2 Komponenty fakultatywne

TAK NIE

A1.2: Rozszerzona analiza pozycji rynkowej

A2.2: Rozszerzona analiza modelu biznesowego

A3.2: Rozszerzona analiza finansowa

A4.2: Rozszerzona analiza organizacji i zarządzania

A5.2: Rozszerzona analiza dojrzałości technologicznej

A6: Analiza zarządzania zasobami ludzkimi



A7: Analiza innowacyjności produktowo-marketingowej

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

2.2 Etap II – Doradztwo we wdrożeniu innowacji

TAK NIE

D1: Analiza alternatywnych ścieżek rozwoju

TAK NIE

D2: Uszczegółowienie wybranej ścieżki rozwoju

TAK NIE

D3.1: Opracowanie szczegółowego modelu finansowego

TAK NIE

D3.2: Analiza scenariuszy i czynników jakościowych dla modelu finansowego

TAK NIE

D4: Identyfikacja możliwych do wdrożenia technologii

TAK NIE

D5: Poszukiwanie i nawiązanie kontaktu z dostawcą technologii

TAK NIE

D6: Wsparcie w opracowaniu dokumentacji funkcjonalnej

TAK NIE

D7.1: Przygotowanie negocjacji z dostawcą technologii

TAK NIE

D7.2: Wsparcie w procesie negocjacji z dostawcą technologii

TAK NIE

D8.1: Końcowa weryfikacja kształtu umowy

TAK NIE

D8.2: Wsparcie w przygotowaniu umowy

TAK NIE

D9.1: Opracowanie szczegółowego planu wdrożenia

TAK NIE

D9.2: Analiza ryzyka wdrożenia

TAK NIE

D10: Wsparcie w pilotażowym wdrożeniu rozwiązania

TAK NIE

D11: Wsparcie we wdrożeniu pełnego rozwiązania

TAK NIE

D12: Analiza wdrożenia na środowisko naturalne

TAK NIE

D13.1: Wsparcie w projekcie rozwoju zasobów ludzkich

TAK NIE

D13.2: Stworzenie systemu motywacyjnego

TAK NIE

D14.1: Wsparcie zarządzania własnością intelektualną

TAK NIE

D14.2: Przygotowanie strategii zarządzania własnością intelektualną

TAK NIE

3. Uwagi

     


Usługi doradcze o charakterze proinnowacyjnym w ramach projektu systemowego w trakcie jego trwania są świadczone na rzecz przedsiębiorców częściowo odpłatnie.

Wsparcie udzielane w trakcie realizacji projektu „Doradztwo KSI KSU dla innowacyjnych” stanowi pomoc de minimis, która jest udzielana zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5).


Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się przedsiębiorstwa
o przyznanie pomocy wynosi: _______ Euro1



4. Oświadczenia Beneficjenta Projektu Systemowego

Oświadczam, iż powyższa działalność gospodarcza nie jest wykluczona z możliwości ubiegania się
o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, zgodnie
z „Opracowaniem dotyczącym rodzajów działalności gospodarczej wykluczonych z możliwości ubiegania się o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, wynikających z zakazu udzielania pomocy publicznej w określonych sektorach działalności gospodarczej w ramach zidentyfikowanego rodzaju pomocy publicznej”.

Oświadczam, iż nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej
w rozumieniu pkt. 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2);

Oświadczam, że na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem,


w rozumieniu art. 87 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską.

Oświadczam, iż nie otrzymałem pomocy de minimis, a ta którą otrzymałem nie przekracza kwoty 200 000 EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych. W przypadku działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego wartość otrzymanej pomocy de minimis nie przekracza 100 000 EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych (Dz.Urz. WE L 379


z 28.12.2006).

Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu udziału w Projekcie Systemowym PARP „Doradztwo KSI KSU dla innowacyjnych”.



Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:

    1. administratorem tak zebranych danych osobowych są Instytucje zaangażowane w realizację Projektu;

    2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;

    3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka;

    4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

    5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zmianą).

5. ZAŁĄCZNIKI

Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w okresie bieżącego roku kalendarzowego, w którym przedsiębiorca przystąpił do Projektu oraz dwóch poprzedzających lat kalendarzowych

TAK NIE

Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego, w którym przedsiębiorca przystąpił do Projektu oraz dwóch poprzedzających lat kalendarzowych

TAK NIE

Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzanych zgodnie z przepisami o rachunkowości

TAK NIE

Oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości

TAK NIE

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

TAK NIE

____________________________

(data, podpis wraz pieczątkami imienną oraz przedsiębiorstwa)


CZĘŚĆ B WYPEŁNIA INSTYTUCJA REALIZUJĄCA PROJEKT – PRACOWNIK GAPR


  1. WYPEŁNIA INSTYTUCJA REALIZUJĄCA PROJEKT:

1. Realizacja usługi



Przyjęcie zgłoszenia złożonego przez przedsiębiorstwo do świadczenia usługi doradczej w zakresie audytu innowacyjności/doradztwa we wdrożeniu innowacji (przejście do kolejnego pkt.)






Odrzucenie zgłoszenia złożonego przez przedsiębiorstwo do świadczenia usługi doradczej w zakresie audytu innowacyjności/doradztwa we wdrożeniu innowacji (zakończenie procesu wypełniania wniosku oraz współpracy z przedsiębiorstwem w w/w zakresie)


2. Konsultan/t/ci i ekspert/t/ci sieciowi wyznaczeni do świadczenia usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym (wraz ze wskazaniem etapu realizacji usługi)

1.      

2.      

3.      

4.      

3. Proponowany termin świadczenia usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym wraz ze wskazaniem etapu realizacji usługi

     

     

____________________________

(data, podpis/stanowisko)


1 Należy wpisać wysokość otrzymanej pomocy de minimis w ciągu 3 lat poprzedzających dzień złożenia formularza zgłoszeniowego.





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna