Dotyczący dofinansowania zakupu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd



Pobieranie 364.9 Kb.
Strona1/4
Data27.04.2016
Rozmiar364.9 Kb.
  1   2   3   4

Wniosek „A1” dotyczący dofinansowania zakupu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” 2016r.



Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach
w dniu ............................
Nr sprawy:


Wypełnia Realizator programu


MODUŁ I - Likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

OBSZAR A- Likwidacja barier transportowych

Zadanie nr 1- Likwidacja bariery transportowej - Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

WNIOSEK„A1” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.



1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola

DANE PERSONALNE

Imię.............................................Nazwisko................................................... Data urodzenia ...................r.

Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu.........................................................r.

przez.................................................................................................... Płeć:kobieta   mężczyzna

PESEL           Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne


MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały

Kod pocztowy   -    ............................................



(poczta)

Miejscowość ........................................................................

Ulica ...................................................................................

Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ...............................

Województwo .....................................................................

 miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś





ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy   -   ......................

(poczta)

Miejscowość ...........................................................

Ulica ........................................................................

Nr domu ................. nr lokalu ................................

Powiat .....................................................................

Województwo ......................................................



Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) ..............................................................................................................................................................................

Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:...............................................................

e’mail (o ile dotyczy): .....................................................................................................................................................................................



Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu

 - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie:


STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



 znaczny stopień    

 I grupa inwalidzka

 całkowita niezdolność do pracy

 umiarkowany stopień

 II grupa inwalidzka

 częściowa niezdolność do pracy

 lekki stopień    

 III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:

obu kończyn górnych   jednej kończyny górnej

obu kończyn dolnych

jednej kończyny dolnej innym



Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: 

Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: 

INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):




 01-U

upośledzenie

umysłowe


 03-L

zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu


OSOBA GŁUCHA

 07-S

choroby


układu oddechowego

i krążenia





 09-M

choroby układu moczowo - płciowego



 04 O

choroby narządu wzroku





 11-I

inne



 02-P

choroby psychiczne



 06-E

epilepsja




 08-T

Choroby układu pokarmowego



10-N

choroby neurologiczne



12-C całościowe zaburzenia rozwojowe



Wymagane zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzająca , iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu




10-N
choroby neurologiczne

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe




AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy

zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................

na czas nieokreślony  inny, jaki: ............................



Nazwa pracodawcy: .................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

Adres miejsca pracy: ................................................................


stosunek pracy na podstawie umowy o pracę

stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,   mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

umowa cywilnoprawna

staż zawodowy



.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

.....................................................................................................



działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..........................., dokonanego w urzędzie: ............................................................................................

inna, jaka i na jakiej podstawie:...........................................................................................



działalność rolnicza

Miejsce prowadzenia działalności: ........................................................................................................



ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE

 podstawowe

 gimnazjalne

 zawodowe

średnie ogólne

 średnie zawodowe

 policealne

 wyższe



 inne, kursy, szkolenia jakie:











OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ

 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA

LICEUM

 TECHNIKUM

 SZKOŁA POLICEALNA

 KOLEGIUM

 INNA, jaka:

 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)

 STUDIA     PODYPLOMOWE

 STUDIA     DOKTORANCKIE

 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE

nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA

Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................

Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................

Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
  1   2   3   4


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna