Dotyczący dofinansowania zakupu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd



Pobieranie 364.9 Kb.
Strona2/4
Data27.04.2016
Rozmiar364.9 Kb.
1   2   3   4

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek

Czy Wnioskodawca (lub jego podopieczny) korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat
(licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR?


tak nie

Zadanie w ramach którego udzielono wsparcia(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent


(imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON)

Numer i data zawarcia umowy

Termin rozliczenia

Kwota przyznana
(w zł)

Kwota rozliczona
przez organ udzielający pomocy
(w zł)




















.






















Razem uzyskane dofinansowanie:






Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie

    Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... ..............................................................................................................................................................................................

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanienależy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął


3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

    UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.

    Pytanie/zagadnienie

    Informacje Wnioskodawcy

  1. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić
    -wybór danego przedmiotu dofinansowania,


    - związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu)



    ………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………...

    ………………………………………………………………………………………





    2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona
    (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)?


    Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.



    - tak- nie

    ................................................................................................................



    3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)?



    - tak- nie

    4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są

    także inne osoby niepełnosprawne (posiadające

    odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?


    - tak (1 osoba)    - tak (więcej niż jedna osoba)- nie

    5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy?

    - tak- nie - nie dotyczy

    6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego?



    - tak- nie

    7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
    np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.

    Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt.

    Wniosek nie uzyska punktów, jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.



    - tak- nie

    .....................................................................................................................

    ....................................................................................................................

    …………………………………………………………………………………..

    ……………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………….



    ………………………………………………………………………………….


4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania



Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu)

ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)



dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie







automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła






elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia






specjalne siedzenia






elektroniczna obręcz przyspieszenia






ręczny gaz – hamulec






przedłużenie pedałów






sterowanie elektroniczne






podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego






przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników






system wspomagania parkowania






inne, jakie:






RAZEM




5. Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 – w zł)

Kwota wnioskowana (w zł)







6. Informacje uzupełniające

 Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...................................rok produkcji .............., nr rejestracyjny ..................................... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu

 Użytkuję samochód marki ..................................... rok produkcji ........... nr rejestracyjny ..........................
na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.).

 Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...............................jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka:........................... rok produkcji .........., nr rejestracyjny ................



 NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU: .............................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU:
NIETAK w ............ roku w ramach ..............................................................................................
a także w .................... roku w ramach ...........................................................................................................
1   2   3   4


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna