Dotyczący dofinansowania zakupu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd



Pobieranie 364.9 Kb.
Strona3/4
Data27.04.2016
Rozmiar364.9 Kb.
1   2   3   4

7. Gospodarstwo domowe/Dochód


Oświadczam, że prowadzę  samodzielne gospodarstwo domowe  wspólne gospodarstwo domowe




Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi……………….zł (słownie złotych: …………………………….)



Oświadczam, że:

  1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

  2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl

  3. W okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu:  tak -  nie,

  4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania
    (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej15% tj. .................... ceny brutto), środki finansowe stanowiące udział własny nie pochodzą ze środków PFRON a także NFZ.

  5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

  6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,

  7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,

  8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.

  9. Nie ubiegam się i nie będę ubiegać się w bieżącym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie inne samorządu powiatowego).

  10. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.



...................................... dnia ..... /....... /20... r. ............................    



   podpis Wnioskodawcy

8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe




WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)




Nazwa załącznika

Dołączono do wniosku

Uzupełniono

Data uzupełnienia
/uwagi



Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia)










Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku) w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych










Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu










Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej










Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny










Zaświadczenie lekarskie – wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności-wg załącznika










Inne załączniki (należy wymienić):








CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:........................... – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU

Deklaracja bezstronności

Oświadczam, że:

  1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

  2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

  3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

  4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

  • ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,

  • spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

  • niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

  • zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.

Data, i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku

Data, i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie

Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy)

Data, i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania)
















WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU

Lp.

Warunki weryfikacji formalnej:

Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe):

UWAGI

1

Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania

 - tak  - nie




2

Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku

 - tak  - nie




3

Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie

 - tak  - nie




4

Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego

 - tak  - nie




5

Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów

 - tak  - nie




6

Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki)

 - tak  - nie




7

Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy

 - tak  - nie




Data weryfikacji formalnej wniosku:

....................../ ......................../ 20.... r.

Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna

Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ...........................................................................

 - tak  - nie

Wniosek kompletny w dniu przyjęcia

 - tak  - nie


pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu

data, podpis:

czytelny podpis pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku

data, podpis:







KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ....................... – dotyczy Modułu I



KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała

Liczba punktów

Maksymalna liczba punktów

Punktacja nr 1 wniosku

Punktacja nr 2 wniosku

1

Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:

a)



stopień niepełnosprawności

(jeden stopień do wyboru)

znaczny (I grupa inwalidzka)

10

30






umiarkowany (II grupa inwalidzka)

5





b)



osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome

10





osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące

5





c)

osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome

5





d)

występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c

5





2

Aktywność zawodowa:

a)

osoba aktywna zawodowo, jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy

15

25







b)

osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)

10





3

Aktualnie realizowany etap kształcenia:

a)

osoby kontynuujące studia (podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski)

70

70







b)

osoby kontynuujące studia (studia I lub II stopnia, magisterskie)

65





c)

osoby rozpoczynające naukę na studiach (bez względu na poziom i formę)

60





d)

osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej

55





4

Miejsce zamieszkania:

a)

wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców

5

10







b)

dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 i 2 – w budynku, w którym mieszka

Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem)



5





5

Inne kryteria:

a)

Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem

5

45





d)



dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy

(jeden przypadek do wyboru)

– w przypadku jednej osoby

5





– w przypadku więcej niż jedna osoba

10





e)

szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 3.8 wniosku)

5





f)

Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych zasobów; uzasadnienie wniosku wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia

20





g)

dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter

- 20





h)

wniosek był kompletny w dniu przyjęcia

5








RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 5)

maksymalnie 180

................

....................




Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: .........


Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy)




OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU

Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku

Liczba punktów ogółem

Proponowana kwota dofinansowania

(w złotych)

Opinia eksperta (o ile dotyczy)

wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń



...........

..............

pozytywna:  negatywna: 

……………………………

data i czytelny podpis eksperta


Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ....../......./20... r.

Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r.

Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy)

Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie



1   2   3   4


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna