Dotyczący dofinansowania zakupu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd



Pobieranie 364.9 Kb.
Strona4/4
Data27.04.2016
Rozmiar364.9 Kb.
1   2   3   4

Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ....../......./20... r





DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

pozytywna: w ramach obszaru:........ negatywna: w ramach obszaru:..........

Deklaracja bezstronności

Oświadczam, że:

    1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

    2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

    3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

    4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

  • ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,

  • spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

  • niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

  • zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):

 Obszar







UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:


...................20...... r. ............................ ...........................

data podpisy osób podejmujących decyzję


Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania



pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu
data, podpis:

czytelny podpis pracowników Realizatora programu przygotowujących/podpisujących umowę
data, podpis:


Załącznik nr 1 - do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Przez średni miesięczny dochód należy rozumieć średni miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie
i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.

Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.

Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.

Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)

(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

.....................................................................................................................................

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1):







Średni miesięczny dochód

1.

Wnioskodawca:

............................................................






Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:

x

2.







3.







4.







5.










RAZEM




Oświadczam, także że:

  1. średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ……….............. zł (słownie złotych: ……......................................................................)                                                                                (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);

  2. prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

........................................, dnia....................r. .....................................................



miejscowość podpis Wnioskodawcy

Uwaga:

W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,


na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

Przypis nr 1

Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:



  1. świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;

  2. świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich
    i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni
    – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym,
    a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
    w zakresie sztuki.

Szczegółowe zasady ustalania dochodu zostały określone w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Zgodnie z tym artykułem – dochód to: po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób, min. przychody podlegające opodatkowaniu (…), pomniejszone koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne oraz składnika ubezpieczenie zdrowotne.

Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.



Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:


średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą

=

łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia







liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia



Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
przez Realizatora programu oraz PFRON

Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (należy wpisać nazwę Realizatora programu)  z siedzibą w Głubczycach przy ul: Sobieskiego 5a (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.

Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.




Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.

............................................................



(imię i nazwisko)
........................................................................................

(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):
................................................................

(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. z siedzibą w Głubczycach przy ul. Sobieskiego 5 a (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.

..................................................................

Data i podpis osoby składającej oświadczenie

Załącznik nr 3 do wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” obszar A zadanie 1
.........................................................

Stempel zakładu opieki zdrowotnej .............................., dnia…………………..

lub praktyki lekarskiej


ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY

wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”



- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim


  1. Imię i nazwisko Pacjenta ............................................................................................................................................................................

  2. PESEL

  3. Następstwem schorzeń stanowiących u pacjenta podstawę wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności o charakterze neurologicznym (N) lub całościowych zaburzeń organizmu jest dysfunkcja narządu ruchu:

 TAK  NIE

  1. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  2. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby
    w tym zakresie: ...................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

  3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta     dotyczy (proszę zakreślić  właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):





Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych
i obu kończyn dolnych

pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej
i obu kończyn dolnych

pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i obu kończyn górnych




pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i jednej kończyny górnej



pieczątka, nr i podpis lekarza



Brak obu kończyn górnych,
na wysokości/od:.................................................................



pieczątka, nr i podpis lekarza



Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:.....................................................................................



pieczątka, nr i podpis lekarza



Inne schorzenia:....................................................................

pieczątka, nr i podpis lekarza

Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu takich elementów jak:(proszę zakreślić  właściwe pola )




dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie



automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła



elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia



specjalne siedzenia



elektroniczna obręcz przyspieszenia



ręczny gaz – hamulec



przedłużenie pedałów



sterowanie elektroniczne



podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego



przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników



system wspomagania parkowania



inne, jakie:

......................................., dnia .............. ...............................................



(miejscowość ) (data) pieczątka, i podpis lekarza specjalisty

1   2   3   4


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna