Dyspozycja rezygnacji z ubezpieczenia do karty kredytowej dla klientów indywidualnych



Pobieranie 34.26 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar34.26 Kb.




DYSPOZYCJA REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA DO KARTY KREDYTOWEJ DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH

(Pojęcia użyte w dyspozycji pisane wielką literą mają znaczenie określone w Regulaminie)


Numer Klienta:       Data:      - - 


Dane identyfikujące Posiadacza (uzupełnienie każdorazowo wymagane)

Imię/Imiona

     

Nazwisko

     

Nr dok. tożsamości

     

PESEL

     




Dane identyfikujące Użytkownika Karty (uzupełnienie wymagane w przypadku zmian dla Użytkownika Karty innego niż Posiadacz)

Imię/Imiona

     

Nazwisko

     

Nr dok. tożsamości

     

PESEL

     




Dane karty

Nr karty


 

 

 

 




 

 

 

 




 

 

 

 




 

 

 

 




Data ważności (MMRR)


 

 




 

 






Zakres dyspozycji

 Rezygnacja z ubezpieczenia „Bezpieczna Karta i dokumenty”

 Rezygnacja z ubezpieczenia „Bezpieczna Podróż” (dotyczy wyłącznie karty kredytowej VISA Gold)


OŚWIADCZENIA DOTYCZACE UBEZPIECZENIA „BEZPIECZNA KARTA I DOKUMENTY”

Posiadacz i Użytkownik Karty oświadczają, że przystępują do Umowy Generalnej nr 2364001044 ubezpieczenia Posiadaczy i Użytkowników Kart wydanych przez Bank, zawartej pomiędzy AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowska 111 a Bankiem w zakresie pakietu „Bezpieczna karta i dokumenty: Karty kredytowe dla Klientów indywidualnych” („Ubezpieczenie”). W związku z powyższym:



  1. Posiadacz i Użytkownik Karty potwierdzają, że przed przystąpieniem do Ubezpieczenia otrzymali „Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna karta i dokumenty: Karty kredytowe dla Klientów indywidualnych”, z którym zapoznali się i akceptują ich treść.

  2. W związku z przystąpieniem do Ubezpieczenia Posiadacz i Użytkownik Karty wyrażają zgodę na przekazanie przez Bank danych objętych tajemnicą bankową AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce w zakresie niezbędnym do realizacji Umowy Generalnej nr 2364001044 ubezpieczenia posiadaczy i użytkowników kart płatniczych wydanych przez Bank.

  3. Posiadacz i Użytkownik Karty oświadczają, że zostali poinformowani, iż w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową administratorem ich Danych osobowych jest AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce. Dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami Danych osobowych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn.zm.). Podanie Danych osobowych jest dobrowolne. Posiadacz i Użytkownik Karty mają prawo dostępu do swoich Danych osobowych oraz ich poprawiania.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA „BEZPIECZNA PODRÓŻ”

Posiadacz i Użytkownik Karty oświadczają, że przystępują do Umowy Grupowego Ubezpieczenia Posiadaczy i Użytkowników Kart Banku (POLISA UBEZPIECZENIA NR 0202008088) zawartej pomiędzy AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowska 111 a Bankiem w zakresie ubezpieczenia w podróżach zagranicznych („Ubezpieczenie”). W związku z powyższym:



  1. Posiadacz i Użytkownik Karty potwierdzają, że przed przystąpieniem do Ubezpieczenia otrzymali „Szczególne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków i Ubezpieczenia na czas Podróży dla Posiadaczy i Użytkowników Kart Banku DnB NORD Polska S.A.”, z którym zapoznali się i akceptują ich treść.



  2. W związku z przystąpieniem do Ubezpieczenia Posiadacz i Użytkownik Karty wyrażają zgodę na przekazanie przez Bank danych objętych tajemnicą bankową do AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce w zakresie niezbędnym do realizacji Umowy Grupowego Ubezpieczenia Posiadaczy i Użytkowników Kart Banku (POLISA UBEZPIECZENIA NR 0202008088).

  3. Posiadacz i Użytkownik Karty oświadczają, że zostali poinformowani, że w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową administratorem ich Danych osobowych jest AIG Europe Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce. Dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151 z późn. zm.), podanie danych jest dobrowolne. Posiadacz i Użytkownik Karty mają prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.












Data i podpis Użytkownika Karty

Data i podpis Posiadacza










Za Bank

(Data, pieczątka firmowa, pieczątki imienne i podpisy osób upoważnionych)



Ponadto powyższy podpis potwierdza, że sprawdzono:

1. Tożsamość osób podpisujących, 2. Własnoręczność ich podpisów, 3. Należyte

umocowanie osób podpisujących do działania za Posiadacza (o ile dotyczy)






DNB Bank Polska S.A.

Ul. Postępu 15c, 02-676 Warszawa; tel. 801 301 103, (22) 531 39 39; fax (22) 524 10 01, www.dnb.pl Strona z






©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna