Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis a. Informacje dotyczące wnioskodawcy



Pobieranie 253.09 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar253.09 Kb.
ZAŁĄCZNIK do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis
WZÓR

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

…………………………………………………………………………..................................................

.......................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

……………………………………………………………….................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)

.................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

………………………………………….............................................................................................

.......................................................................................................................................................

5.


Forma prawna2)


przedsiębiorstwo państwowe



jednoosobowa spółka Skarbu Państwa



spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)



inna forma prawna (podać jaka)

Jednoosobowa działalność gospodarcza




6.


Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):


1) mikroprzedsiębiorstwo



2) małe przedsiębiorstwo



3) średnie przedsiębiorstwo



4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3


7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

7………….......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

8. Data utworzenia

…………….....................................................................................................................................



.......................................................................................................................................................

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy


1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?







tak



nie












nie dotyczy








2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?



tak



nie












nie dotyczy








3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?



tak



nie








4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?



tak



nie








5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:







a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?



tak



nie







b) obroty wnioskodawcy maleją?



tak



nie







c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?



tak



nie








d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?



tak



nie







e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?



tak



nie







f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?



tak



nie







g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?



tak



nie







h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?



tak



nie








i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?



tak



nie








.................................................................................

.................................................................................









6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?



tak



nie













Jeśli tak, to w jaki sposób?


.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................









7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?



tak



nie






W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:







a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter

wewnętrzny?





tak



nie













nie dotyczy








b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?



tak



nie













nie dotyczy








c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?



tak



nie











nie dotyczy








C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis


Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:










1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?



tak



nie







2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?



tak



nie








3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?



tak



nie








4) w sektorze węglowym7)?



tak



nie







5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:



tak



nie







a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?



tak



nie








b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?



tak



nie









.................................................................................

.................................................................................














D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)


Lp.


Dzień udzielenia pomocy


Podmiot udzielający pomocy


Podstawa prawna udzielenia pomocy


Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej


Forma pomocy


Wartość otrzymanej pomocy


Przeznaczenie pomocy








informacje podstawowe


informacje szczegółowe















nominalna


brutto





1


2


3a


3b


3c


3d


3e


4


5


6a


6b


7


1.














2.














3.














4.














5.













Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:



1) opis przedsięwzięcia:

................................................................................................................................................



2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

................................................................................................................................................



3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

................................................................................................................................................



4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

................................................................................................................................................



5) lokalizacja przedsięwzięcia:

................................................................................................................................................



6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

................................................................................................................................................



7) etapy realizacji przedsięwzięcia:

................................................................................................................................................



8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

______________ ___________ _______________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

___________________

stanowisko służbowe

______


1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).

5) Dotyczy wyłącznie producentów.

6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).

7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).

8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

9) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".

Załącznik  

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.



1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.

2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.

3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)

Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.


Podstawa prawna - informacje podstawowe


Podstawa prawna - informacje szczegółowe


3a


3b


3c


3d


3e


ustawa


przepis ustawy


-


-


-


ustawa


przepis ustawy


akt wykonawczy


przepis aktu wykonawczego


-


ustawa


przepis ustawy


akt wykonawczy


przepis aktu wykonawczego


decyzja/uchwała/ umowa


ustawa


przepis ustawy


-


-


decyzja/uchwała/ umowa



Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).

Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).

Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy - numer, przedmiot oraz strony umowy.

4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.

5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).

6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:

a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz



b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)).

7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.


Wyszczególnienie


Kod


1


2


A. POMOC HORYZONTALNA



Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną



pomoc na projekty badawczo-rozwojowe


a1.1


pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw


a1.2


pomoc na techniczne studia wykonalności


a1.3


pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług


a1.4


pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji


a1.5


pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu


a1.6


pomoc na klastry innowacyjne


a1.7


pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i


a1.8


średnich przedsiębiorstw



Pomoc na ochronę środowiska


pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych


a2.1


pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych


a2.2


pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych


a2.3


pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii


a2.4


pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności


a2.5


pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych


a2.6


pomoc na badania środowiska


a2.7


pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych


a2.8


pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne


a2.9


pomoc na gospodarowanie odpadami


a2.10


pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów


a2.11


pomoc na relokację przedsiębiorstw


a2.12


pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami


a2.13


Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw


pomoc inwestycyjna


a3


pomoc na zatrudnienie


a4


Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach


pomoc na usługi doradcze


a5


pomoc na udział w targach


a6


Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety


a24


Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych


pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji


a11


pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych


a12


pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych


a13


Pomoc szkoleniowa


a14


Pomoc na ratowanie


a15


Pomoc na restrukturyzację


a16


Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia


a17


Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym


a18


Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim


a19


Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego


a20


Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów


a21


Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka


a22


Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym


a23


B. POMOC REGIONALNA


pomoc inwestycyjna


b1


pomoc na zatrudnienie


b2


regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne


b3


pomoc operacyjna


b4


pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw


b5


C. INNE PRZEZNACZENIE


pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym


c5


pomoc de minimis


e1


D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne


SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA


pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych


d3.1


pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji


d3.2


pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla


d3.3


pomoc na inwestycje początkowe


d3.4


SEKTOR TRANSPORTU


ŻEGLUGA MORSKA


pomoc inwestycyjna


d4.1


pomoc na poprawę konkurencyjności


d4.2


pomoc na repatriację marynarzy


d4.3


pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu


d4.4


LOTNICTWO



pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego


d5.1


pomoc na usługi portu lotniczego


d5.2


pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności


d5.3


SEKTOR KOLEJOWY



pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru


d6.1


pomoc w celu anulowania długów


d6.2


pomoc na koordynację transportu


d6.3


TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY


d7


INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU


t


SEKTOR ENERGETYKI



pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej


d8


SEKTOR KINEMATOGRAFII



pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych


d9


SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY


d10



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna