Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez amber gold dane osoby poszkodowanej



Pobieranie 9.36 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar9.36 Kb.
FORMULARZ KONTAKTOWY DLA OSÓB POSZKODOWANYCH PRZEZ AMBER GOLD


Dane osoby poszkodowanej:
Imię i nazwisko:



Numer PESEL*:





Adres email:





Telefon kontaktowy:





Adres zamieszkania/adres siedziby:










Wysokość szkody:
Liczba obowiązujących umów oraz łączna kwota środków należnych z tego tytułu, których termin wymagalności już upłynął:


Liczba obowiązujących umów oraz łączna kwota środków należnych z tego tytułu, których termin wymagalności jeszcze nie upłynął:





Do każdego wypełnionego formularza prosimy o dołączenie następujących dokumentów:


  • kserokopia dowodu osobistego,

  • dyspozycja zawarcia depozytu towarowego,

  • potwierdzenie zawarcia depozytu towarowego (potwierdzenie zawarcia umowy),

  • karta klienta utworzona podczas procesu zakładania lokaty,

  • potwierdzenie dokonania przelewu - w przypadku gdy wpłata środków na rachunek Amber Gold została dokonana za pośrednictwem takiej transakcji,

  • dokument poświadczający prawo własności towaru (Certyfikat),

  • ogólne warunki depozytu towarowego – jeśli lokata zawierana była w oddziale Amber Gold,

  • wszelkie inne dokumenty i informacje dotyczące należnych roszczeń,

  • oświadczenie, że umowa nie została zawarta w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

Jeżeli nie posiadają Państwo któregokolwiek z wyżej wymienionych dokumentów prosimy o umieszczenie odpowiedniej adnotacji w składanym formularzu.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kancelarię Prawną
„J. Chałas i Wspólnicy” sp. k. w Warszawie dla celów przeprowadzenia analizy prawnej w zakresie przysługujących mi roszczeń.

____________________________



Podpis


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna