Formularz ofertowy I. Dane o oferencie



Pobieranie 184.98 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar184.98 Kb.
Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….



II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 1 ……………………………………………………………………… za następującą cenę :
Cennik badań rtg.( klisze) bez opisu.


Lp.

Wyszczególnienie badań


Cena jednostkowa brutto

1.

Zdjęcie rtg. klatki piersiowej PA




2.

Zdjęcie rtg. klatki piersiowej boczne




3.

Zdjęcie rtg. odcinka kręgosłupa szyjny




4.

Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa piersiowy




5.

Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa lędźwiowo krzyżowy




6.

Zdjęcie rtg. z projekcją na wyrostek sutkowy




7.

Zdjęcie rtg. stawu kolanowego




9.

Zdjęcie rtg. stawu skokowego




10.

Zdjęcie rtg. stawu barkowego




11.

Zdjęcie rtg. stawu łokciowego




12.

Zdjęcie rtg. osiowe stawu łokciowego




13.

Zdjęcie rtg. ręki z nadgarstkiem





Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.


  1. Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

  2. Badania powinny być wykonywane od poniedziałku do piątku w godzinach pracy Zleceniobiorcy z możliwością wykonywania i odbioru zdjęć rtg. w ciągu jednego dnia. Poradnia wykonująca badania powinna znajdować się na terenie miasta Sosnowiec.

data………………….

……………………………………

(pieczęć i podpis)


Załącznik nr 2

FORMULARZ OFERTOWY
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….



II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 2 ……………………………………………………………………… za następującą cenę :

Cennik badań tomografii komputerowej


Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Badanie tomografii

komputerowej – HRCT bez kontrastu z opisem i dokumentacją zdjęciową






2.

Badanie tomografii

komputerowej – HRCT z kontrastem, opisem i dokumentacją zdjęciową








Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data…………..

…………………………………….

(pieczęć i podpis )

Załącznik nr 4



FORMULARZ OFERTOWY
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….


II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 3 ……………………………………………………………………… za następującą cenę :

Cennik badań laboratoryjnych.

Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Acetylocholinoesteraza we krwi




2.

ALA w moczu (kwas deltaaminolewulinowy)




3.

AlAt (SGPT)




4.

Albumina w surowicy




5.

Analiza moczu




6.

Antygen Hbs




7.

ASO w surowicy




8.

AspAt (SGOT)




9.

ANA(P/CP Jądrowe)




10.

ANA 1 test przesiewu




11.

ANA profil




12.

ANA hep 2




13.

ANA 1




14.

APTT




15.

Badanie kału na pasożyty




16.

Białko całkowite




17.

Bilirubina całkowita




18.

Bilirubina wolna




19.

Bruceloza




20.

Cholesterol całkowity




21.

Cholesterol HDL




22.

Cholesterol LDL




23.

Cholinoesteraza we krwi




24.

CRP białko ostrej fazy




25.

Czas protrombinowy




26.

Diastaza w moczu




27.

Diastaza we krwi




28.

Fenol w moczu




29.

Fibrynogen




30.

Fosfataza zasadowa




31.

FSH




32.

FT 3- wolne T3




33.

FT 4 – wolne T4




34.

GGTP




35.

Grupa krwi + Rh




36.

HbA1c Hemoglobina glikowana




37.

IgE całkowite




38.

IgE pszenica




39.

IgE roztocze mąki




40.

IgE żyta




41.

IgE latex




42.

Eozynofilia (wymaz z nosa)




43.

Eozynofilia (wymaz z gardła )




44.

Sporal kontrola Jałowości




45.

Kadm w moczu




46.

Kadm we krwi




47.

Kreatynina w moczu




48.

Kreatynina w surowicy




49.

Kwas moczowy




50.

LDH-dehydrogeneza mleczanowa




51.

Lipidogram




52.

Mangan w moczu




53.

Mangan we krwi




54.

Methemoglobina we krwi




55.

Mocznik w surowicy




56.

Morfologia krwi z rozmazem




57.

OB.




58.

Odczyn Waaler – Rose




59.

p/c anty HIV 1+2




60.

Pb ołów we krwi




61.

Potas




62.

Poziom glukozy we krwi




63.

Poziom kwasu hipurowego




64.

Proteinogram




65.

P/C Anty CCPigG




66.

P/Canty HBC




67.

P/C Anty HBS-WZW typ B




68.

P/C Anty TPO




69.

Retikulocyty




70.

RF – latex




71.

Rtęć w moczu




72.

Sód




73.

T3




74.

T4




75.

Test kiłowy USR




76.

Trójglicerydy




77.

TSH Hormon tyreotropowy




78.

Toxoplasma Gondii P/C IGG




79.

Toxoplasma Gondii P/C IGM




80.

Wapń zjonizowany




81.

Wapń całkowity w surowicy




82.

Wymaz z nosa, gardła /badanie bakteriologiczne/




83.

Wymaz z worka spojówkowego (lewy i prawy)

/badanie bakteriologiczne/






84.

Western blot borelia IGM




85.

VDRL




86.

ZPP we krwi (cynkoprotoporfinyny)




87.

Żelazo w surowicy



88.


Panel narkotyczny jakościowo w moczu (Amfetamina, Barbiturany, Benzodiazepina, Kannabinole, Kokaina, Morfina, Marihuana, Metamfetamina ,Opiaty, Ekstazy)




89.

Amfetamina w moczu




90.

Barbiturany w moczu




91.

Benzodiazepina w moczu




92.

Kannabinole w moczu




93.

Kokaina w moczu




94.

Morfina w moczu




95.

Marihuana w moczu




96.

Metamfetamina w moczu




97.

Opiaty w moczu




98.

Ekstazy w moczu




99.

Elektrolity (Na+ ,K+ ,CL- )




100.

Płytki krwi (manualne)





Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.



    1. Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

    2. Deklaruję bezpłatnie dostarczyć materiał do badań do Punktu poboru znajdującego się w Poradni Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a: zestaw do pobierania krwi, probówki, pojemniki na badania oraz kody kreskowe identyfikujące materiał do badania.

    3. Zobowiązuje się do bezpłatnego odbioru materiału do badań laboratoryjnych codziennie, od poniedziałku do piątku w godzinach od 13.00 do 15.00 własnym transportem, na swój koszt z w/w Punktu poboru.

    4. Wyniki badań powinny być dostarczone do Poradni następnego dnia w godzinach rannych.

    5. Zleceniodawca może przekazać wyniki badań faksem lub droga elektroniczną za pomocą bezpiecznej transmisji danych w tym samym dniu.

    6. Przedmiotowe badania muszą być objęte systemem kontroli jakości.

Data …………….2012r.

……………….…………………..

( pieczęć i podpis )

Załącznik nr 3

FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….



II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 4 ……………………………………………………………………… za następującą cenę :


Cennik badań dodatkowych w diagnostyce schorzeń otolaryngologicznych(ABR)


L.p.

wyszczególnienie świadczenia

cena jednostkowa

brutto

1.

Badanie ABR- ocena progu słuchu




2.

Badanie ABR- różnicowanie lokalizacji uszkodzenia słuchu (latencja)





Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.


data……………………..

………………………………

( pieczęć i podpis )


Załącznik nr 6


OŚWIADCZENIE OFERENTA

1. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych w zakresie zadania nr …… oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o w/w konkursie ofert oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.

2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie.

3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych wg wzoru przedstawionego przez zamawiającego.

4. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych oświadczamy, że posiadamy ważną polisę OC w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. W przypadku upływu terminu na jaki ona została zawarta, zobowiązuje się do jej przedłużenia oraz przedłożenia Zleceniodawcy.

5. Posiadam odpowiednie warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę medyczna, transport i środki łączności zapewniające realizację świadczeń medycznych objętych przedmiotem zamówienia.

6. Oświadczam, że dysponuję personelem o odpowiednich kwalifikacjach.

……………………………………………………………………



Podpis i pieczęć osoby/osób






©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna