Formularz zgłoszeniowy na wizytę studyjną 25-28. 09. 2013 r. WŁOchy – agustawestland (Cascina Costa, Vergiate I Sesto Calende) Dane osobowe Uczestnika



Pobieranie 13.48 Kb.
Data10.05.2016
Rozmiar13.48 Kb.



FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WIZYTĘ STUDYJNĄ - 25-28.09.2013 r.

WŁOCHY – AGUSTAWESTLAND (Cascina Costa, Vergiate i Sesto Calende)

Dane osobowe Uczestnika

Imię i nazwisko


Nr ewidencyjny Uczestnika

Adres zamieszkania


Data urodzenia

Numer telefonu


Adres e-mail

Kierunek: Mechanika i budowa maszyn



Motywacja do udziału w wizycie studyjnej

0 – 10 pkt




Przyznana liczba punktów:

Uczestnictwo w innych wizytach studyjnych organizowanych w ramach projektu

0-5 pkt

  • Tak

  • Nie

Przyznana liczba punktów:

Opinia Koordynatora ds. organizacji staży o kandydacie (wypełnia Koordynator ds. organizacji staży)

0 – 15 pkt




Przyznana liczba punktów:

Data Podpis Uczestnika

……………………………….. …………………………………………………..

_________________________________________________________________________________________________________________


  1. Zapoznałem/łam się z Regulaminem wyjazdów studyjnych i zobowiązuję się go przestrzegać. Świadomy/a odpowiedzialności karnej, potwierdzam zgodność podanych informacji.

Data Podpis Uczestnika

……………………………….. …………………………………………………..

_________________________________________________________________________________________________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) celem prowadzenia ewidencji stażu.



Data Podpis Uczestnika

……………………………….. …………………………………………………..





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna