imię i nazwisko)



Pobieranie 5.04 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar5.04 Kb.
………………………..…..

(imię i nazwisko) ……………, dnia ………………

...........................................



(adres)

..........................................



(nr tel.)

Do

......................................................



......................................................

......................................................


Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart znieczulenia, opisów badań obrazowych, udzielonych zgód na zabiegi itp.) oraz odnoszących się do mojej osoby fragmentów dokumentacji zbiorczej (w tym kart obserwacji lekarskich i pielęgniarskich), związanej z przebiegiem leczenia ………………….. w Państwa placówce w okresie …........................................................ Proszę również o załączenie oświadczenia o kompletności udostępnionej dokumentacji.


Uzasadniając powyższą prośbę nadmieniam, że art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku przewiduje prawo pacjenta do udostępnienia mu dokumentacji medycznej, zarówno indywidualnej jak i zbiorczej, co zostało potwierdzone treścią wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 maja 2003 roku (OSA 1/2003, OSP 2003/11, poz. 136).
Deklaruję gotowość pokrycia kosztów wykonania kserokopii według zasad wynikających z ustawy, proszę o przesłanie mi dokumentacji na adres podany w nagłówku pisma listem poleconym.

……………………


Podpis


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna