Instrukcja wypełnienia załĄczników w ramach osi priorytetowych II, III, IV, V, VI regionalnego programu operacyjnego województwa świetokrzyskiego na lata 2007 2013



Pobieranie 317.41 Kb.
Strona5/7
Data27.04.2016
Rozmiar317.41 Kb.
1   2   3   4   5   6   7

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane


Ja, niżej podpisany(a)1 ........................................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)

legitymujący(a) się............................................................................................................................................,

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)

urodzony(a) w

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) .........................

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. — Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),



oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną
w ewidencji gruntów i budyn­ków jako działka(i) nr...............w obrębie ewidencyjnym
w jednostce ewidencyjnej na cele budowlane, wynikające z tytułu:

  1. własności,

  2. współwłasności.......................................................................................................................

(wskazanie współwłaścicieli — imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwo­lenie na budowę z dnia ..............................................................,



  1. użytkowania wieczystego......................................................................................................,

  2. trwałego zarządu2 ..................................................................................................................,

  3. ograniczonego prawa rzeczowego2 .......................................................................................,

  1. stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowla­nych2'....................................................................................................,

wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomo­ścią na cele budowlane3............................................................

7)...................................................................................................................................................

(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ..................................................do reprezentowania osoby prawnej .............................................................................................................................upoważniające

(nazwa i adres osoby prawnej)

mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imie­niu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam
w załączeniu.4

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Ko­deksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

(miejscowość, data) (podpis(y))

1 Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.

2 Należy wskazać właściciela nieruchomości.

3 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

4 Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

Załącznik nr 7 do Instrukcji wypełnienia załączników w ramach osi priorytetowych II, III, IV, V, VI Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2007 – 2013 (składany na II etapie konkursu)
……………….……………………… ……………………………..

Nazwa beneficent Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE


O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW NA REALIZACJĘ INWESTYCJI *

W imieniu ....................................... (nazwa beneficjenta) ………….……………oświadczam,


że zostały zabezpieczone środki finansowe zapewniające minimum: pokrycie
kosztów wkładu własnego do projektu pn. .……………………………………………………………………………………………………...,
w wysokości ……………………..PLN oraz całości wydatków niekwalifikowalnych projektu
w wysokości ………………………..PLN.

W celu potwierdzenia zabezpieczenia finansowego projektu dołączam dokumenty potwierdzające zabezpieczenie wkładu własnego oraz kosztów niekwalifikowalnych projektu tj.: **



  • Wyciąg z Uchwały Budżetowej podjętej przez stosowny organ uchwałodawczy

  • Wieloletni Program Inwestycyjny (WPI) w przypadku realizacji inwestycji przez kolejne lata po roku budżetowym

  • Inne ……………………………………………………………………………………………..

<< poniższy akapit dotyczy wyłącznie Jednostek Samorządu Terytorialnego - jeśli nie dotyczy poniższy tekst należy usunąć >>
W imieniu .................................................. (nazwa beneficjenta)……………………....………….. oświadczam, że minimum 5% wkładu własnego do kosztów całkowitych projektu stanowią środki własne pochodzące z dochodów własnych zgodnie z art. 4 (gminy), art. 5 (powiaty)
i art. 6 (województwa) ustawy z dnia 13 listopada 2003 roku o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. 2003 Nr 203, poz. 1966 ze zm.) lub z pożyczek/kredytów.

Ponadto oświadczam, że środki wykazane jako własne stanowiące wkład własny nie zostały zastąpione środkami pochodzącymi z budżetu państwa, o ile projekt nie obejmuje swym zakresem zadania zleconego z zakresu administracji rządowej.


Imię i Nazwisko

………………………………….……………………………


…………………………………………………………………

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do składania
oświadczenia w imieniu Beneficjenta )

* W przypadku realizacji projektu przez więcej niż jeden podmiot wnoszący wkład finansowy do projektu, oświadczenie takie winni złożyć wszyscy Partnerzy projektu.



** wskazać właściwy/e dokument/
Załącznik nr 12 do Instrukcji wypełnienia załączników w ramach osi priorytetowych II, III, IV, V, VI Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2007 – 2013 (składany na II etapie konkursu)


FORMULARZ INFORMACJI O POMOCY PUBLICZNEJ DLA PODMIOTÓW UBIEGAJĄCYCH
SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS
W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE



CZĘŚĆ A

INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC





  1. Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................



  1. Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................


  1. Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę14:

...................................................................................................................................................................................................

  1. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

...................................................................................................................................................................................................



  1. Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 15

    przedsiębiorstwo państwowe



    jednoosobowa spółka Skarbu Państwa



    jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej




    spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów




    inna forma prawna

    ..............................................................................................................................................







Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania adr. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (DZ. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.) 2)

mikroprzedsiębiorca



przedsiębiorca mały



przedsiębiorca średni



inny przedsiębiorca






  1. Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).

...................................................................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:


……………..…… ……..…………… …………..……… ……..……..……………



Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stanowisko służbowe

CZĘŚĆ B

INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ NA PRZEDSIĘWZIĘCIE, NA KTÓREGO REALIZACJĘ PODMIOT UBIEGA SIĘ O POMOC


  1. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA.




    1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej16

 

Lp.

Dzień udzielenia pomocy publicznej

Podmiot udzielający pomocy publicznej

Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej

Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy

Forma pomocy publicznej

Wartość otrzymanej pomocy publicznej

Przeznaczenie pomocy publicznej

brutto

netto



euro



euro

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
1   2   3   4   5   6   7


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna