Jaskra przebiegu retinopatii wcześniaków – patogeneza i leczenie



Pobieranie 29.98 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar29.98 Kb.


Marek E. Prost



Jaskra przebiegu retinopatii wcześniaków – patogeneza i leczenie


Glaucoma secondary to retinopathy of prematurity – pathogenesis and treatment.

Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie

Summary: The paper describes different types of glaucoma occurring in patients with active and regressed retinopathy of prematurity, its pathogenesis and treatment. Glaucoma is underdiagnosed in patients with retinopathy of prematurity.

Key words: retinopathy of prematurity, glaucoma, pathogenesis, treatment.


Retinopatia wcześniaków jest schorzeniem, które powoduje rozległe zmiany w całej gałce ocznej. Dlatego też, poza zmianami w siatkówce, u dzieci i dorosłych z tym schorzeniem może wystąpić szereg różnych powikłań. Jednym z nich, o którym pamięta się dość rzadko, jest jaskra. Może ona wystąpić zarówno w początkowych stadiach choroby u niemowląt, jak i u dorosłych, u których albo doszło do regresji zmian w siatkówce albo stwierdza się zaawansowane zmiany w gałkach ocznych (ryc. 1).

Celem niniejszej pracy jest:



  1. Przedstawienie różnych postaci jaskry, które mogą wystąpić u chorych z retinopatią wcześniaków

  2. Omówienie metod ich leczenia, które czasami różnią się o tych, jakie stosowane są w najczęściej spotykanych postaciach jaskry.

Jaskra w fazie czynnej retinopatii wcześniaków występuje o wiele częściej niż jest ona rozpoznawana przez okulistów. Przy badaniu noworodka lub niemowlęcia lekarz okulista zazwyczaj koncentruje się na badaniu siatkówki dziecka, zapominając o pomiarze ciśnienia śródgałkowego. Sam pomiar ciśnienia jest zresztą bardzo trudny i wielu okulistów nie dysponuje odpowiednim sprzętem oraz nie ma doświadczenia w jego wykonywaniu. Palpacyjna ocena ciśnienia jest bardzo trudna ze względu na bardzo małą gałkę oczną oraz elastyczną twardówkę i rogówkę. U małych dzieci, a szczególnie u wcześniaków, nie powinien być stosowany tonometr Schiøtza. Przyrząd ten ma promień krzywizny stopki dostosowany do gałki dla dorosłych, a nie dla dzieci. Poza tym u wcześniaków i u dzieci sztywność twardówki jest o wiele większa niż u dorosłych, co może powodować fałszywie niskie ciśnienie. Pomiary powinno wykonywać się tonometrami Perkinsa i Tonopen. Są to przyrządy ręczne i ich dokładność u małych dzieci jest najlepsza ze wszystkich tonometrów. Większość okulistów pomiary ciśnienia wykonuje w znieczuleniu ogólnym. Przy odpowiedniej wprawie można je jednak przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, po założeniu rozwórki.

U dzieci i osób dorosłych ze schorzeniem w fazie regresji jaskra rozpoznawana jest również dość rzadko. Uważa się, że jest to stabilna faza choroby i często chorzy nie są badani okresowo, a czasami zapomina się o możliwości wystąpienia u nich jaskry.


  1. Jaskra w fazie czynnej retinopatii wcześniaków


Podwyższone ciśnienie śródgałkowe może wystąpić dość często w przebiegu fazy czynnej retinopatii. Według niektórych autorów można to stwierdzić u co czwartego wcześniaka z tym schorzeniem. (1). Zazwyczaj mamy do czynienia z jaskrą zamykającego się kąta, wiele rzadziej natomiast z jaskrą z otwartym kątem. Poza tym w fazie czynnej może wystąpić jaskra wtórna po laseroterapii lub opasaniu gałki.


    1. Jaskra zamykającego się kąta u dzieci w fazie czynnej retinopatii wcześniaków

Ten rodzaj jaskry występuje zazwyczaj u dzieci z 4 i 5 okresem retinopatii. Uważa się, że jego przyczyną są pozasoczewkowe, obwodowe proliferacje włókniste. Powodują one przesunięcie do przodu soczewki i podstawy tęczówki co prowadzi do zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego. U wcześniaków jest to ułatwione, ponieważ soczewka jest większa w stosunku do wielkości całej gałki niż u dzieci i dorosłych, zaś tęczówka jest o wiele bardziej wiotka. Równocześnie błony pozasoczewkowe powodują elongację wyrostków rzęskowych. Może mieć to jednak różny wpływ na ciśnienie śródgałkowe. Z jednej strony zmniejsza to napięcie obwódki rzęskowej, co prowadzi do przesunięcia do przodu soczewki i łatwiejszego zamknięcia kąta, zaś z drugiej pociąganie wyrostków może powodować zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej. Ta postać jaskry jest trudna do wykrycia ze względu na trudności w pomiarze ciśnienia u tak małych dzieci oraz brak zewnętrznych objawów podwyższenia śródgałkowego, które zazwyczaj nie jest wysokie wskutek zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej wskutek pociągania wyrostków rzęskowych. Jedyną możliwością rozpoznania tej postaci jaskry jest zmierzenie ciśnienia śrógałkowego, ponieważ brak jest innych objawów choroby.

Leczenie tej postaci jaskry zaczyna się od miejscowych leków przeciwjaskrowych: inhibitorów anhydrazy węglanowej oraz bata-blokerów. Nie należy stosować miotyków, ponieważ mogą one spłycić i tak już płytką komorę przednią i spowodować dodatkowe zablokowanie kąta tęczówkowo-rogówkowego. W przypadkach nie reagujących na leczenie zachowawcze konieczne jest wykonanie lentektomii i przedniej witrektomii (11). Iridektomia obwodowa u większości dzieci z tą postacią jaskry nie powoduje obniżenia ciśnienia śródgałkowego (13).




    1. Jaskra z otwartym kątem u dzieci w fazie czynnej retinopatii wcześniaków

Ta postać jaskry występuje rzadko u wcześniaków w fazie czynnej retinopatii. Jest ona spowodowana głownie zmianami zapalnymi oraz naczyniowymi w przednim odcinku oka: przekrwieniem i neowaskularyzacją tęczówki i kąta tęczówkowo-rogówkowego. Do łatwiejszego podwyższenia ciśnienia śródgałkowego mogą przyczyniać się również istniejące często u wcześniaków z retinopatią anomalie w obrębie kąta: uwypuklona linia Schwalbego i błony w kącie tęczówkowo-rogówkowym (4). Podanie sterydów miejscowo lub ogólnie może powodować obniżenie ciśnienia poprzez zmniejszenie odczynu zapalnego, przepuszczalności naczyń oraz neowaskularyzacji tęczówki i kąta tęczówkowo-rogówkowego. (7,8). Nie należy stosować miotyków, ponieważ powodują one zwiększenie przepuszczalności naczyń.


    1. .Jaskra po laseroterapii stadium 3 fazy czynnej

Lee i Gole opisali przypadek jaskry zamykającego się kąta u wcześniaka po laseroterapii z powodu stadium 3 fazy czynnej (9). Była ona przypuszczalnie spowodowana obrzękiem wyrostków rzęskowych. Obniżenie ciśnienia autorzy uzyskali po wykonaniu obwodowej iridektomii.


    1. Jaskra zamykającego się kąta po opasaniu gałki

Podwyższenie ciśnienia śródgałkowego u niemowląt po operacji opasania gałki z powodu stadium 5 fazy czynnej spowodowane jest zazwyczaj zbyt dużym wpukleniem ściany gałki ocznej po zabiegu (3, 12). U dzieci tych bardzo łatwo może dojść do jaskry po operacji, ponieważ mamy do czynienia z małą gałką oczną (wskutek czego wgłobienie powoduje o wiele większe zmniejszenie objętości gałki ocznej niż u dorosłego) oraz występowaniem dużych zmian proliferacyjnych u prawie wszystkich operowanych (co wymagało uzyskania dużego wgłobienia). Problemem mogą być również trudności w ocenie ciśnienia śródgałkowego przez chirurga pod koniec operacji. Innym czynnikiem powodującym wzrost ciśnienia śródgałkowego po operacji może być przesunięcie się do przodu i rotacja obwodowych proliferacji pozasoczewkowych, co może przesuwać do przodu wyrostki rzęskowe oraz podstawę tęczówki. Objawami jaskry jest zazwyczaj obrzęk rogówki po operacji oraz rozszerzenie źrenicy. Ciśnienie śródgałkowe jest przeważnie wysokie i dlatego konieczne jest szybkie podjęcie leczenia. Jeżeli nie uzyska się normalizacji ciśnienia po 2-3 dniach stosowania miejscowo beta-blokerów oraz inhibitorów anhydrazy węglanowej miejscowo i ogólnie należy operacyjnie wydłużyć założoną opaskę.

Ponieważ jaskra stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań po operacji opasania gałki u wcześniaków należy bardzo dokładnie ocenić ciśnienie śródgałkowe pod koniec operacji i w razie konieczności wydłużyć opaskę (jeżeli będzie to możliwe biorąc pod uwagę wielkość trakcji siatkówkowo-szklistkowej) lub wykonać punkcję komory przedniej (kiedy w ocenie chirurga wydłużenie opaski będzie mogło prowadzić do ponownego odwarstwienia siatkówki) (12).



  1. Jaskra w fazie regresji retinopatii wcześniaków


Jaskra w fazie regresji może wystąpić zarówno u małych dzieci jak i u dorosłych, nawet po kilkudziesięciu latach. Zazwyczaj stwierdza się ją w oczach ślepych lub prawie ślepych, ale czasami podwyższone ciśnienie może wystąpić u osób z niewielkimi zmianami bliznowatymi. Oddzielną formą choroby jest jaskra występująca po operacjach odwarstwienia siatkówki spowodowanych zmianami bliznowatymi w gałce.


    1. Późne postacie jaskry

Patogeneza rozwoju jaskry w tych przypadkach może być bardzo różna. W oczach, w których stwierdza się małe zmiany bliznowate najczęściej przyczyną jest blok źreniczny powodujący stopniowe zamykanie się kąta komory przedniej (13, 14). U osób z retinopatią wcześniaków dość często stwierdza się płytszą komorę przednią oraz zrosty w obrębie kąta co może predysponować do rozwoju bloku źrenicznego i ułatwiać zamknięcie kąta (4, 13). Zmiany te mogą powodować zarówno ostry atak jaskry jaki i przewlekłą jaskrę zamykającego się kąta. Obniżenie ciśnienia śródgałkowego można uzyskać po podaniu miotyków, beta-blokerów i inhibitorów anhydrazy węglanowej miejscowo i ogólnie (10, 13). Aby zapobiec ponownym wzrostom ciśnienia śródgałkowego w większości przypadków konieczne jest wykonanie iridektomii obwodowej (13).

W oczach, w których stwierdza się zaawansowane zmiany bliznowate, zazwyczaj powodujące ślepotę lub praktyczną ślepotę, podwyższenie ciśnienia śródgałkowego jest przeważnie spowodowane przez różne mechanizmy prowadzące do zamykania się kąta tęczówkowo-rogówkowego. U większości z tych chorych komora przednia jest bardzo płytka. Istnieją również duże zmiany bliznowate na obwodzie w przestrzeni pozasoczewkowej, których kurczenie się może powodować przesunięcie do przodu soczewki i podstawy tęczówki. U wielu z nich stwierdza się również zaćmę z pęcznieniem mas soczewkowych. Wszystko to może powodować stopniowe zamykanie i tak już wąskiego kąta tęczówkowo-rogówkowego (10). U chorych tych może się również rozwijać blok źreniczny, ponieważ u większości z nich istnieją zrosty tęczówki z soczewką zaś jej mętnienie i pęcznienie stwarza warunki utrudniające przepływ cieczy wodnistej prze źrenicę. W wielu przypadkach stwierdza się również zmiany neowaskularyzacyjne tęczówki i kąta tęczówkowo-rogówkowego, które dodatkowo mogą przyczynić się do wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Czasami mechanizm neowaskularyzacyjny może być główną przyczyną jaskry (1). Ponieważ są to oczy ze szczątkowym widzeniem objawami, które powodują rozpoznanie jaskry są zazwyczaj bóle oka i obrzęk rogówki. Ciśnienie może być bardzo wysokie, przekraczające 60 mmHg.

Leczenie zachowawcze zazwyczaj nie powoduje obniżenia ciśnienia śródgałkowego. W większości przypadków konieczne jest usunięcie soczewki, aby uzyskać otwarcie kąta i obniżenie ciśnienia (10, 11). Zabieg ten powinien być wykonany dość szybko, zanim dojdzie do całkowitego zarośnięcia kąta. Jeżeli nie spowoduje to obniżenia ciśnienia w leczeniu stosuje się zabiegi cyklodestrukcyjne, trabekulektomię oraz wszczepienie zastawek przeciwjaskrowych (10). Głównym celem leczenia jest zlikwidowanie dolegliwości bólowych oraz obrzęku rogówki, który po dłuższym czasie trwania może powodować jej zmętnienie.
2. Jaskra po operacjach odwarstwienia siatkówki

Odwarstwienie siatkówki w fazie regresji może być rozwinąć się jeszcze w fazie czynnej retinopatii lub też może powstać w oczach z początkowo przylegającą siatkówką. W tym ostatnim przypadku odwarstwienie spowodowane jest istniejącymi w ciele szklistym i siatkówce zmianami bliznowatymi i może rozwinąć się zarówno po paru miesiącach od zakończenia fazy czynnej jak i po kilkudziesięciu latach. Jaskra może dość często wystąpić po operacjach odwarstwienia siatkówki w fazie regresji retinopatii, szczególnie u małych dzieci po witrektomii. Ponieważ ocena ciśnienia śródgałkowego u tak małych dzieci może być trudna dlatego objawem, który może przemawiać za istnieniem jaskry jest obniżenie ostrości wzroku, któremu nie towarzyszy równoczesny rozwój zmian w siatkówce (5). W leczeniu stosuje się przede wszystkim miejscowe leki przeciwjaskrowe ewentualnie zabiegi cyklodestrukcyjne. Leczenie operacyjne powinno być ograniczone tylko do przypadków nie reagujących na w/w metody terapii, ponieważ każde otwarcie gałki oczne może spowodować odwarstwienie siatkówki. Po obniżeniu ciśnienia śródgałkowego u wielu dzieci obserwuje się poprawę ostrości wzroku (6).



Rycina 1

Postacie jaskry występujące w różnych stadiach retinopatii wcześniaków


I. Jaskra w fazie czynnej retinopatii wcześniaków


    1. jaskra zamykającego się kąta

    2. jaskra z otwartym kątem

    3. jaskra zamykającego się kąta po laseroterapii siatkówki

    4. jaskra zamykającego się kąta po opasaniu gałki

II.Jaskra w fazie regresji retinopatii wcześniaków


    1. Późne postacie jaskry

A. jaskra zamykającego się kąta

B. jaskra bloku źrenicznego C. jaskra neowaskularyzacyjna



    1. Jaskra po operacjach odwarstwienia siatkówki


Pismiennictwo




  1. Blodi F.C.: Symposium: Retrolental fibroplasias (retinopathy of prematurity). Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1955; 59: 35-38.

  2. Dhillon B., Butt Z., Fleck Z.: Rubeotic glaucoma and retinopathy of prematurity. J Ped Ophthalmol Strab, 1992; 29: 123-125.

  3. Halperin L.S.: Schoch L.H: Angle-closure glaucoma after scleral buckling for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol, 1988; 106: 453.

  4. Hartnett M.E., Gilbert M.M., Richardson T.M., Krug J.H., Hirose T.: Anterior segment evaluation of infants with retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1990; 97: 122-130.

  5. Hartnett M.E., Gilbert M.M., Hirose T., Richardson T.M., .,Katsumi O.: Glaucoma as a cause of poor vision in severe retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1993; 231: 433-438.

  6. Hartnett M.E., Katsumi O., Hirose T., Richardson T.M., Walton D.S.: Improved visual function in retinopathy of prematurity after lowering high ontraocular pressure. Am J Ophthalmol, 1994; 117: 113-115.

  7. Koraszewska-Matuszewska B., Formińska M., Samochowiec-Donocik E.: Próby leczenia zwłóknienia pozasoczewkowego. Klin Oczna, 1987; 89: 155-157.

  8. Kushner B.J., Sondheimer S.: Medical treatment of glaucoma associated with cicatricial retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol, 1992; 100:1078-1079.

  9. Lee G.A., Lee L.R., Gole G.AA.: Angle-closure glaucoma after laser treatment for retinopathy of prematurity. J Aapos, 1998; 2: 383-384.

  10. Michael A.J., Pesin S.R., Katz L.J., Tasman W.S.: Management of late-onset angle-closure glaucoma associated with retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1991; 98: 1093-1098.

  11. Pollard Z.F.: Lensectomy for secondary angle-closure glaucoma in advanced cicatricial retrolental fibroplasia. Ophtalmology, 1984; 91: 395-398.

  12. Prost M.: Ocena wyników leczenia odwarstwienia siatkówki w przebiegu 5 okresu fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Klin Oczna w druku

  13. Smith J., Shivitz I.: Angle-closure glaucoma in adults with cicatricial retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol, 1984; 102: 371-372.

  14. Ueda N., Ogino N.: Angle-closure glaucoma with pupillary block mechanism in cicatricial retinopathy of prematurity. Ophthalmologica, 1988; 1961: 15-18.




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna