Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola



Pobieranie 18.45 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar18.45 Kb.


Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

Proszę o przyjęcie………………………………………………….data ur. ……….…..…………….



( imię i nazwisko dziecka)
nr PESEL………………………………do Integracyjnego Przedszkola Brylancik w Boleścinie.
Przewidywany pobyt dziecka w placówce w godzinach od…………………… do…………………

Adres zamieszkania dziecka


………………………………………………………………………………………………………

( kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania)



1. Dane rodziców/opiekunów dziecka
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów
…..……………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania rodziców/opiekunów
………………………………………………………………………………………………

e-mail ……………………………………………………tel. ……………………………..


Adres zamieszkania rodziców/opiekunów
………………………………………………………………………………………………..

e-mail ……………………………………………………tel. ……………………………….



2. Miejsce zatrudnienia rodziców/opiekunów
Matka dziecka …………………………………………………………………tel.………………..
Ojciec dziecka………………………………………………………………….tel.……………….
3. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w przedszkolu
(stan zdrowia, alergie, ewentualne potrzeby specjalne, orzeczenie o niepełnosprawnościach itp.)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………….......


Inne uwagi, propozycje, sugestie ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

4. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola
Oświadczam/y, że upoważniamy następujące osoby, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola:
1……………………………………………………………………………………………………….

imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu
2……………………………………………………………………………………………………….

imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu
3 ………………………………………………………………………………………………………

imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu
4 ………………………………………………………………………………………………………

imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu

Boleścin, dnia…………………. ………………………………. …………………………

( podpis matki/opiekunki) (podpis ojca/opiekuna)

5. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora Przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.

Boleścin, dnia…………………… ……………………… ……………………………..



(podpis matki/opiekunki) (podpis ojca/opiekuna)


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna