Karta zgłoszeniowa XI ogólnopolskie Spotkanie Studentów Niepełnosprawnych Kraków, 11-14 lipca 2014 r



Pobieranie 14.5 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar14.5 Kb.





KARTA ZGŁOSZENIOWA

XI Ogólnopolskie Spotkanie Studentów Niepełnosprawnych

Kraków, 11-14 lipca 2014 r.

Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................

Data urodzenia: ……………………………….……………… PESEL: ………………………………………………………………………………….

Adres stały: ...........................................................................................................................................................

E-mail: …..………………………………………………………………………..……………… Telefon: ………………………………………………..

Stopień niepełnosprawności: ……………………..…………..……….……. Symbol niepełnosprawności: .…………………..……

Rodzaj niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Specjalne potrzeby ze względu na niepełnosprawność (np. dieta, pokój z dostosowaną łazienką): ……….…….....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zamawiam koszulkę (krój uniwersalny) w rozmiarze * S M L XL XXL

Potrzebuję tłumacza języka migowego: * Tak / Nie

Poruszam się na wózku: * składanym / aktywnym / elektrycznym / nie poruszam się na wózku

Imię i nazwisko opiekuna w przypadku osoby wymagającej opieki: ** ….………………….…………………………………....

Nazwa uczelni: ……………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

Adres uczelni: ………………………….………………………………………………………………………………………………………………………

Dane do wystawienia faktury VAT (adres wraz kodem pocztowym, a w przypadku uczelni również NIP): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………............



Oświadczenie uczestnika XI OSSN:

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Referat ds. ON FSiA AGH w Krakowie ACADEMICA i/lub współorganizatorów XI OSSN w celach niezbędnych do organizacji spotkania zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.

Zgadzam się na nieodpłatne przetwarzanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez organizatorów, współorganizatorów i partnerów XI OSSN do wszelkich działań promocyjnych oraz we wszystkich ogólnie dostępnych mediach i publikacjach.
..................................................................... ……………...........................................

miejscowość, data czytelny podpis




Adnotacja pracownika uczelni / organizacji

Potwierdzam zgłoszenie Pana/i ………………………………………………………………………….………………………………………..….


na XI Ogólnopolskie Spotkanie Studentów Niepełnosprawnych w Krakowie.
.................................................................... ……………………………...........................

miejscowość i data pieczątka i podpis jednostki delegującej

Wypełnioną kartę zgłoszeniową oraz potwierdzenie dokonania przelewu należy wysłać na adres Zrzeszenia Studentów Niepełnosprawnych AGH (ul. Reymonta 17/10, 30-059 Kraków) lub mailowo (ossn2014@gmail.com) w terminie do 13 czerwca 2014 r. Koszt uczestnictwa: 495 zł

Wpłaty z dopiskiem „XI OSSN” należy dokonać na rachunek nr 97 1240 4559 1111 0000 5420 0483


Fundacja Studentów i Absolwentów AGH w Krakowie „Academica”, ul. Rostafińskiego 10, 30-072 Kraków

* odpowiednie zakreślić


** opiekun proszony jest o wypełnienie oddzielnej karty zgłoszeniowej

e-mail: ossn2014@gmail.com www: zsn.agh.edu.pl/zsn/ossn

telefon: 603 618 183 facebook: facebook.com/OSSN.Krakow




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna