Klub Sportów Wodnych academia nautica 02-956 Warszawa ul. Lentza 35



Pobieranie 19.31 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar19.31 Kb.
Klub Sportów Wodnych ACADEMIA NAUTICA
02-956 Warszawa ul. Lentza 35 www.anw.pl e-mail: info@anw.pl tel. 22-651-90-35 fax 22-642-51-20

Konto w banku BPH S.A. Oddział w Warszawie nr 95 1060 0076 0000 3260 0157 7272

………………………….dnia, …………………..

Oświadczenie kandydata na certyfikat ISSA

Inland Skipper / Inshore Skipper

Ja……………………………………………………………….., ur……………………

zamieszkały …………………………………………………………………………………….

oświadczam, że posiadam następujące żeglarskie uprawnienia i certyfikaty kompetencji:



Rodzaj uprawnień

Numer

Rok uzyskania













































oraz że odbyłem staż na morzu jak poniżej (w przypadku ubiegania się o certyfikat Inshore Skipper):



Jacht

termin

Akwen

Ilość godzin

na morzu

Ilość mil

morskich

Funkcja na jachcie


























































































Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymania certyfikatu ISSA TAK NIE


Podpis kandydata Podpis przyjmującego oświadczenie
………………………………………. ………………………………………


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna