Kod pocztowy



Pobieranie 14.28 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar14.28 Kb.



Retina AMD Polska

ul. Konwiktorska 7, pok. 25

00-216 Warszawa

tel / faks 22 831 22 71



Deklaracja członkowska



IMIĘ




NAZWISKO




ADRES




KOD POCZTOWY




MIEJSCOWOŚĆ




WOJEWÓDZTWO




TELEFON




E-MAIL




STATUS CZŁONKOWSKI




RODZAJ SCHORZENIA




TWOJE ZAJĘCIE




WYKSZTAŁCENIE




Stwierdzam, że podane przeze mnie powyżej dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Stowarzyszenia Retina AMD Polska.
data, miejscowość podpis



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna