Małgorzata Wierzbicka, Tomasz Kopeć, Katarzyna Nowak, Joanna Jackowska, Witold Szyfter



Pobieranie 60.1 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar60.1 Kb.
Małgorzata Wierzbicka, Tomasz Kopeć, Katarzyna Nowak, Joanna Jackowska, Witold Szyfter
Toksyna botulinowa typu A jako leczenie wspomagające w chirurgii rekonstrukcyjnej jamy ustnej i gardła.
Botulin A toxin as an adjunctive treatment in reconstructive surgery of oral cavity and pharynx.
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. W. Szyfter


ENT Department Karol Marcinkowski Medical University in Poznań

Head: Prof. dr hab. med. W. Szyfter


Email:tkopec@ump.edu.pl
Streszczenie
Neurotoksyna botulinowa typ A jest stosowana w schorzeniach ślinianek związanych z nadmiernym wydzielaniem śliny lub w celu ograniczenia jej prawidłowej sekrecji. Jednym ze wskazań jest leczenie wspomagające w operacjach onkologicznych jamy ustnej i części ustnej gardła.

Celem pracy jest przedstawienie wstępnych wyników przezskórnego podawania neurotoksyny botulinowej do ślinianek przyusznych i podżuchwowych jako działania wspomagającego gojenie po operacjach nowotworów jamy ustnej i gardła połączonych z rekonstrukcją.

Materiał i metoda: W 2009 roku, w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu, iniekcje toksyny botulinowej w celu zmniejszenia wydzielania śliny zastosowano u 9 pacjentów po dużych resekcjach guzów jamy ustnej z plastyką płatami wolnymi lub uszypułowanymi. Lek podawano po 30 jednostek z 3 osobnych wkłuć do obu przyusznic oraz po 20 jednostek do ślinianek podżuchwowych.

Wyniki: wpływ zastosowania neurotoksyny w powyższej grupie chorych onkologicznych był trudny do jednoznacznej oceny ze względu na brak parametru, który by posłużył do zobiektywizowania efektu zmniejszonego wydzielania śliny. Wszyscy chorzy po operacjach rekonstrukcyjnych wygoili się per primam z wyjątkiem jednego, u którego przez okres 7 dni utrzymywała się przetoka na dnie jamy ustnej. W ocenie subiektywnej chirurgów, wydzielanie śliny w jamie ustnej było zdecydowanie mniejsze niż u chorych operowanych bez tego postępowania wspomagającego. Nie obserwowano działań niepożądanych lub powikłań.

Wnioski: ostrzykiwanie ślinianek przyusznych i podżuchwowych toksyną botulinową typu A wydaję się być skuteczną i bezpieczną metodą wspomagającą gojenie się ran w chirurgii rekonstrukcyjnej jamy ustnej i gardła, niemniej wysunięcie ostatecznych wniosków wymaga zwiększenia liczby chorych i zastosowania metody obiektywizującej zmniejszenie wydzielania śliny.

Hasła indeksowe: toksyna botulinowa, chirurgia rekonstrukcyjna

Abstract
Botulinum toxin (BTX) is widely used in sialorrhea disorders to reduce the proper salivary flow. Application of BTX in oral and oropharyngeal surgical resections and reconstructions reduce the intensive salivary flow, which can interfere with wound healing.

Purpose. The aim of the study was to investigate the effectiveness of botulinum toxin therapy in oral and oropharyngeal tumour surgery followed by flap reconstruction in extensive or salvage surgery of advanced squamous cell cancers.

Materials and Methods. In the year 2009 thirty two patients with oral cavity and oropharyngeal cancer were surgically treated, out of them nine high advanced cases in whom resection was followed by microsurgical reconstruction. The injections of botulinum toxin was carried out before or after the surgery into the four quadrants of parotid and submandibular glands, approximately 10 MU per point.

Results. The depression of salivary production was in all cases assed subjectively by the surgeon in the first 7 days after the surgery. Complete healing of the flap in 8 patients and only one fistula in the patients after salvage surgery with composite graft reconstruction was observed. In all cases, the reduction of parotid and submandibular secretion into the reconstructed inlet of mouth vestibule and upper lip was achieved. No side effects were noticed.

Our finding suggest, that the botulinum toxin is highly effective to temporary reduction of salivary flow and have the potential to improve the oral cavity healing. It needs further studies to objective quantify of salivary flow and to establish the unlabeled indications.
Key words: botulinum toxin, reconstructive surgery

Wstęp


Neurotoksyna botulinowa typu A jest stosowana w wielu schorzeniach ślinianek, zwłaszcza związanych z nadmiernym wydzielaniem śliny lub w celu ograniczenia jej prawidłowej sekrecji [5,11]. Neurotoksyna botulinowa typ A jest presynaptycznym inhibitorem uwalniania acetylocholiny w cholinergicznej płytce nerwowo-mięśniowej. Jest nowoczesnym środkiem pozwalającym na wycofanie się z doustnych leków antycholinergicznych (atropina i pochodne) i tym samym na uniknięcie związanych z nimi licznych działań ubocznych, jak suchość błon śluzowych i spojówek, tachykardia, zaburzenia widzenia, zatrzymanie moczu, zaparcia czy odwodnienie z nietolerancją wysokich temperatur.

Głównym wskazaniem do stosowania toksyny botulinowej w patologii ślinianek są przetoki ślinowe pourazowe lub jatrogenne, torbiele ślinowe i zespół Łucji Frey [2,3,8,13]. Kolejną grupę wskazań stanowią zaburzenia neurologiczne z upośledzeniem aktu połykania śliny, choroba Parkinsona, achalazja przełyku, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, przerost mięśni skroniowych i żwaczy, bruksizm oraz drżenia i spontaniczne skurcze połowy twarzy [12,14]. Zastosowanie botuliny opisano w przypadkach przetok ślinowych po laryngektomiach całkowitych [3]. Botulina jest także leczeniem wspomagającym w zabiegach chirurgii szczękowo-twarzowej i operacjach onkologicznych jamy ustnej i części ustnej gardła, którego celem jest ograniczenie wydzielania śliny i tym samym poprawa wyników gojenia.

Celem pracy jest przedstawienie wstępnych wyników przezskórnego podawania neurotoksyny botulinowej do ślinianek przyusznych i podżuchwowych jako działania wspomagającego gojenie po resekcjach nowotworów jamy ustnej i gardła połączonych z zabiegami rekonstrukcyjnymi.

Materiał i metoda.

W 2009 roku w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu, wykonano 32 zabiegi operacyjne w obrębie jamy ustnej i ustnej części gardła z powodu raka płaskonabłonkowego. Podanie toksyny botulinowej, poza zarejestrowanymi wskazaniami, wymaga zgody komisji bioetycznej [8], o którą wystąpili także autorzy. Iniekcje, mające na celu zmniejszenia wydzielania śliny, zastosowano u 9 pacjentów po rozległych resekcjach jamy ustnej z rekonstrukcją płatami wolnymi lub uszypułowanymi. Charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli 1. Wiek chorych wahał się od 23 do 65 lat, średnia 42 lata. Dominowali mężczyźni (7 mężczyzn, 2 kobiety). U 3 chorych pierwotny zabieg chirurgiczny był leczeniem z wyboru, kwalifikacja do operacji była podyktowana miejscową rozległością zmiany z naciekaniem kości żuchwy (stopień zaawansowania T4) lub charakterem guza (rak podstawnokomórkowy). U pozostałych 6 chorych chirurgia była postępowaniem ratującym, a stopień zaawansowania miejscowego oceniono jako rT2-rT4. W przypadkach chirurgii ratującej czas wystąpienia wznowy wahał się od 0-12 miesięcy, przy czym 0 oznaczało przetrwały guz resztkowy po radiochemioterapii.

Do rekonstrukcji błony śluzowej w 6 przypadkach zastosowano płaty wolne skórno-powięziowe z przedramienia. U 1 chorego plastykę wykonano płatem z błony śluzowej z policzka. Do pokrycia ubytków skóry okolicy brody i szyi u 4 chorych zastosowano 2 płaty wolne z przedramienia i 2 przesuwane płaty naramienne. W 1 przypadku rozległego ubytku twarzy zastosowano płat wolny z przedramienia i płaty przesuwane z policzka i wargi. W 6 przypadkach ubytki po segmentowej resekcji żuchwy uzupełniano wolnymi elementami kostnymi pozyskanymi z talerza kości biodrowej, w jednym pozostawiono wolne kikuty. Przy odtwarzaniu dna jamy ustnej lub bocznej ściany gardła pozostawioną błonę śluzową zespalano szwami pojedynczymi (Vicryl 0,0004) ze skórą płata.

W celu ograniczenia wydzielania śliny zastosowano neurotoksynę botulinową typu A. Lek podawano w okresie od 2 dni przed (w 1 przypadku), w 7 przypadkach w dniu zabiegu i 2 dni po zabiegu operacyjnym u 1 chorego. Zastosowano preparat Xeomin, (Merz Pharma GmbH, Germany). Jedno opakowanie preparatu zawierające 100 jednostek MU (100 jednostek mysich) w formie liofilizowanej, rozcieńczano w 2 cm 0,9% NaCl. Lek podawano w strzykawkach "insulinówkach", pod kontrolą ultrasonografii (power doppler). Koniec igły lokalizowano w obrazie ultrasonograficznym tak, aby nie znajdował się w pobliżu naczynia a centralnie w miąższu ślinianki, około 1 cm pod skórą. Przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego do obu przyusznic podawano po 30 jednostek z 3 osobnych wkłuć po 10 jednostek oraz po 20 jednostek do ślinianek podżuchwowych. U chorych, u których preparat operacyjny obejmował 1 śliniankę podżuchwową, podawano po 40 MU w każdą śliniankę przyuszną i 20 MU w pozostawioną śliniankę podżuchwową. U chorej z rozległą resekcją twarzy podano 40 MU do przyusznicy po stronie resekcji.

Wyniki


Wpływ zastosowania neurotoksyny botulinowej na ograniczenie wydzielania śliny w grupie chorych onkologicznych były trudne do jednoznacznej oceny ze względu na brak parametru, który by posłużył do zobiektywizowania zmniejszenia wydzielania. W ocenie metody kierowaliśmy się czasem gojenia po zabiegu oraz subiektywną oceną ilości śliny odsysanej z jamy ustnej w czasie opatrunków. Pojęcie „czas gojenia” obejmował: stan płata, stan pozostawionych struktur anatomicznych, zwłaszcza trzonu języka oraz wystąpienie przetoki. Znaczna jest rozpiętość podanego w tabeli czasu gojenia: od 7-25 dni. Było to podyktowane bardzo zróżnicowanym wyjściowym stanem ogólnym i miejscowym pacjentów: wiekiem, przebytą radioterapią, kacheksją, rozległością i dokładną lokalizacją nowotworu.

U żadnego z chorych nie doszło do martwicy płata, u 2 wystąpiło czasowe brzeżne zasinienie w części dystalnej. U 1 chorego doszło do nekrozy przedniego odcinka trzonu języka, co ewidentnie związane było z brakiem ukrwienia, nie towarzyszyła temu przetoka ani rozejście się zespolonego dna jamy ustnej. Wszyscy chorzy po operacjach rekonstrukcyjnych ostatecznie wygoili się przez rychłozrost z wyjątkiem jednego, u którego przez okres 25 dni utrzymywała się przetoka na dnie jamy ustnej. U jednej chorej wystąpiła błyskawiczna wznowa w 2 miesiącu po zabiegu.

W ocenie subiektywnej chirurgów, wydzielanie śliny w jamie ustnej było zdecydowanie mniejsze niż u chorych operowanych bez tego postępowania wspomagającego. Także u pacjentki po resekcji twarzy nie zaobserwowano wydzielania śliny do rekonstruowanej okolicy policzka i przedsionka jamy ustnej. Nie obserwowano działań niepożądanych lub powikłań. Efekt obniżenia wydzielania śliny utrzymywał się około 4 tygodni.

Dyskusja


Doświadczenia w stosowaniu neurotoksyny botulinowej w różnych schorzeniach głowy i szyi mają ponad 10 lat. Miejscowe blokowanie wydzielania śliny ma dużą przewagę nad ogólnie stosowanymi lekami antycholinergicznymi gdyż pozwala na uniknięcie ich działań ubocznych, jak pogorszenie ostrości widzenia, fotofobii, tachykardii, zaparć czy zatrzymania moczu. Ponieważ neurotoksyna botulinowa powoduje blok receptora cholinergicznego przy utrzymanej drodze adrenergicznej, ostrzyknięcie ślinianek pozostawia podstawowy poziom sekrecji, co pozwala na uniknięcie efektów ubocznych o charakterze dotkliwej kserostomii. Ograniczenie wydzielania śliny ma charakter przejściowy i w pełni odwracalny, utrzymuje się do 3 miesięcy [4]. Znakomicie spełnia zadanie czasowego wyciszenia czynności ślinianek. Efekt kliniczny działania toksyny botulinowej pojawia się w 1-3 dniu po podaniu, a osiągnięcie plateau ma miejsce pomiędzy 3-7 dniem, utrzymuje się około 2 tygodni i stopniowo w okresie 3 miesięcy powraca pełna sprawność połączenia nerwowego i normalizacja wydzielania.

Doniesień literaturowych opisujących zastosowanie toksyny botulinowej jako leczenia wspomagającego chirurgię onkologiczną jamy ustnej jest niewiele. Obecność śliny w chirurgii jamy ustnej, w miejscu szytej błony śluzowej uzupełnianej skórą pozyskaną z płata i w okolicy rekonstruowanych elementów kostnych pokrytych wtórnie materiałem rekonstrukcyjnym, ma zdecydowanie działanie niekorzystne. Prowadzi do rozluźnienia szwów, rozejścia się rany i wytwarzania przetok. Corradino i wsp., w grupie 20 chorych z rakiem jamy ustnej, u których planowana była rekonstrukcja płatem z mikrozespoleniem podawali toksynę botulinową 4 dni przed leczeniem chirurgicznym [7]. To pozwoliło na zmniejszenie sekrecji śliny, mierzonej ilościowo, o 50—70% i obniżenie odsetka powikłań. W badaniach własnych, do leczenia wspomagającego toksyną botulinową również kwalifikowano chorych z najbardziej zaawansowanym procesem nowotworowym, głównie przygotowanych do chirurgii ratującej, u których po rozległej operacji resekcyjnej miała miejsce rekonstrukcja z użyciem 1 lub 2 płatów z mikrozespoleniem lub przesuwanych z otoczenia. Neurotoksynę podawaliśmy w przedziale czasu od dwóch dni przed do drugiej doby po zabiegu, niemniej większość chorych ostrzyknięto w dniu zabiegu. Uzyskanie efektu obniżonego wydzielania śliny jest zwłaszcza pożądane pomiędzy 2 dobą, po wybudzeniu pacjenta, a 7 dobą potrzebną do pełnego wgojenia. Kluczowa dla samego płata z mikrozespoleniem jest 4 doba. U wszystkich chorych operowanych przez autorów w 2009 roku i przedstawionych w tym doniesieniu pełne wgojenie płata odbyło się bez powikłań. U jednego pacjenta po uprzedniej radiochemioterapii, pomimo dobrego ukrwienia całego płata wolnego, doszło do rozwoju przetoki w linii środkowej dna jamy ustnej.

Schemat podawania leku i jego dawkowanie różnią się wg różnych autorów. Dawkowanie toksyny botulinowej pozostaje przedmiotem kontrowersji. Przez większość autorów ślinianki przyuszne dzielone są na 3 lub 4 kwadranty, w każdy z nich podawana jest dawka od 5 do 12,5 MU, łączna dawka na śliniankę przyuszną nie powinna przekraczać 50 MU. Marchese-Ragona [13] stosuje preparat Xeomin 5MU na jedno wkłucie, 10 MU na dwa i 20 MU przy 3 wkłuciach. Ellies i wsp. [9] posługują się preparatem Dysport w dawce 22,5 MU na 3 punkty. Największe dawki zalecają Capaccio [5,6] - 60 MU i Arnaud [1] aż do 100 MU na śliniankę przyuszną, ale wyłącznie w przypadkach izolowanej patologii przyusznicy a nie dla uzyskania efektu ogólnego obniżenia wydzielania śliny. Autorzy podawali do obu przyusznic po 30 MU, z 3 osobnych wkłuć po 10 MU oraz po 20 jednostek do ślinianek podżuchwowych. U chorych, u których preparat operacyjny obejmował 1 śliniankę podżuchwową podawano po 40 MU w każdą śliniankę przyuszną i 20 MU w pozostawioną śliniankę podżuchwową. Toksyną ostrzyknięto także chorych poddanych uprzedniej radioterapii, bowiem w większości przypadków wznowa występowała w tak krótkim przedziale czasu, że nie zdążyło dojść do włóknienia gruczołów ślinowych i rozwoju popromiennej kserostomii.

Zabieg przezskórnego podania toksyny botulinowej jest dobrze tolerowany, nie opisywano znaczących działań ubocznych poza czasowym, częściowym porażeniem gałązki brzeżnej nerwu twarzowego [5,6]. Chorzy nie zgłaszają dolegliwości jedynie niewielki ból związany z iniekcją. W grupie leczonej przez autorów nie zaobserwowano działań niepożądanych, a negatywne odczucia przy ostrzykiwaniu były minimalne. Iniekcji dokonywano pod kontrolą ultrasonografii, dla zwiększenia bezpieczeństwa przezskórnego podawania neurotoksyny. Zastosowanie obrazowania pozwalało na ocenę grubości płata powierzchownego, umieszczenie igły centralnie w wybranym kwadrancie miąższu ślinianki, w bezpiecznej odległości od światła naczynia.

Wstępne wnioski, które nasuwają się na podstawie relatywnie krótkiego okresu stosowania wskazują, że ostrzykiwanie ślinianek przyusznych i podżuchwowych toksyną botulinową typu A wydaję się być skuteczną i bezpieczną metodą wspomagającą gojenie się ran w chirurgii rekonstrukcyjnej jamy ustnej i gardła. Niemniej wysunięcie ostatecznych wniosków i doprowadzenie do rejestracji powyższego zastosowania leku wymaga zwiększenia liczby chorych i zastosowania metody obiektywizującej zmniejszenie wydzielania śliny.

Tabela 1. Charakterystyka pacjentów, u których zastosowano toksynę botulinową .




Płeć / wiek / masa ciała

Lokalizacja guza pierwotnego /T

cechy kliniczne

Rodzaj zabiegu / rekonstrukcja

Doba podania / Liczba MU

Doba wygojenia

M/ 65/76

Migdałek podniebienny, boczna ściana gardła/T2

Stan po laryngektomii całkowitej i radioterapii

Resekcja + plastyka płatem śluzówkowym z policzka i naramiennym

0/100

7

M/ 62/90

Nasada języka, dno jamy ustnej, boczna ściana gardła/rT3

Stan po radioterapii

Resekcja blokowa guza+węzły,płat wolny z przedramienia

0/80

8

M/ 48/80

Trzon i nasada języka, dno jamy ustnej, gałąź żuchwy/T4




Resekcja blokowa guza+węzły, marginalna żuchwy +talerz kości biodrowej+płat wolny z przedramienia

0/100

21

K/56/64

Dno jamy ustnej, żuchwa, skóra brody i okolicy podżuchwowej/rT4

Stan po radioterapii

Resekcja blokowa guza+segmentowa żuchwy+talerz kości biodrowej+ płat wolny z przedramienia

2/60

25

M/ 23/65

Trzon języka, dno jamy ustnej, trzon żuchwy/T4




Resekcja blokowa guza+segmentowa żuchwy+talerz kości biodrowej+płat wolny z przedramienia

0/100

8

M /26/74

Trzon języka, dno jamy ustnej, T4




Resekcja blokowa guza+talerz kości biodrowej+segmentowa żuchwy+płat wolny z przedramienia

0/80

8

M/ 56/40

Dno jamy ustnej, trzon żuchwy

Stan po radioterapii

Resekcja blokowa guza+segmentowa żuchwy+talerz kości biodrowej+płat wolny z przedramienia

0/60

14

K/ 65/60

Nos zewnętrzny, po stronie P:masyw szczękowo-sitowy, podniebienie, warga górna, kąt ust i skóra policzka/ T4

Carcinoma basocellulare

Resekcja guza + talerz kości biodrowej+płat wolny z przedramienia+przesuwany policzkowy+plastyka Abbego

-2/40

18

M/ 45/65

Dno jamy ustnej, żuchwa, skóra brody, naciek okolicy podżuchwowej i nadgnykowej/rT4

Stan po radioterapii

Resekcja blokowa guza+segmentowa żuchwy (10cm)+płat wolny z przedramienia i naramienny do uzupełnienia ubytku skóry

0/60

14

Liczba MU-liczba jednostek toksyny botulinowej


Piśmiennictwo


  1. Arnaud S, Batifol D, Goudot P, Yachouh J. Non-surgical management of parotid gland and duct injuries: interest of botulinum toxin. Annales de Chir Plastiq Estetiq 2008; 53(1):36-40.

  2. de Bree R, van der Waal I, Leemans R. Management of Frey syndrome. Head Neck 2007 Aug;29(8):773-8.

  3. Breuer T, Ferrazzini A, Grossenbacher R. Botulinumtoxin A zur Therapie traumatischer Speichelfisteln. HNO 2005;54:385-393.

  4. Bomeli SR, Desai SC, Johnson JT, Walvekar RR. Management of salivary flow in head and neck cancer patients – a systematic review. Oral Oncology 2008; 44:1000-1008.

  5. Capaccio P, Cuccarini V, Benicchio V, Minorati D, Spadari F, Ottaviani F. Treatment of iatrogenic submandibular sialocele with botulinum toxin: case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45(5):415-417.

  6. Capaccio P, Torretta S, Osio M, Minorati D, Ottaviani F, Sambarato G, Nascimbene C, Pignataro L. Botulinum toxin therapy: a tempting tool in the management of salivary secretory disorders. Am J Otolaryngol 2008; 29(5): 333-38.

  7. Corradino B, di Lorenzo S, Mossuto C, Costa RP, Moschella F. Botulinum toxin in preparation of oral cavity for microsurgical recontruction. Acta Otolaryngol 2009 (5); 22:1-5.

  8. Cheng CM, Chen JS, Patel RP. Unlabeled uses of botulinum toxins: a review, part 1. Am J Health Syst Pharm. 2006 15,63(2):145-52.

  9. Ellies M, Laskavi R, Rohrbach-Volland S. Botulinum toxin to reduce saliva flow: selected indications for ultrasound guided toxin application into salivary glands. Laryngoscope 2002; 112 82-6.

  10. Krishnan RS, Clark DP, Donnelly HB. The use of botulinum toxin in the treatment of a parotid duct injury during Mohs surgery and review of management options. Dermatol Surg 2009;35(6):941-7.

  11. Lim YCh, Choi ECh. Treatment of an acute salivary fistula after parotid surgery: botulinum toxin type A injection as primary treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:243-245.

  12. Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39:197-207.

  13. Marchese-Ragona R, Marioni G, Restivo DA, Staffieri A. The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment. A technical note. Am J Otolaryngol 2006, 27(3):221-224.

  14. Sriskandan N, Moody A, Howlett DC. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy. Br J Oral Maxillofac Surg 2010,48(1):58-60.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna