Należy wypełNIĆ po polsku (please complete in polish)



Pobieranie 65.51 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar65.51 Kb.
NALEŻY WYPEŁNIĆ PO POLSKU ..…………..………………………………………………………….……..

(PLEASE COMPLETE IN POLISH) numer wniosku (wypełnia Urząd) / application number (to be completed by the Office)
Wniosek o przyznanie uprawnień kombatanckich

określonych w ustawie z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego

(Dz. U. z 2014 r. poz. 1206)

Application for veteran rights

specified in the Act of 24 January 1991 on veterans and certain other persons victims of war

and post-war oppression (Journal of Laws of 2014, item 1206)

Nazwisko / Last name




























































































Nazwisko rodowe / Maiden name




























































































Imiona / First name(s)




























































































Numer PESEL / PESEL number



































Imiona rodziców / Parents’ names ……………………………………………………………………..………….
Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth ………………………………………….................................
Adres zamieszkania polski (kod pocztowy; poczta; miejscowość; ulica; nr domu; nr mieszkania) lub zagraniczny /
Address of residence in Poland (postal code, place, street, house/apartment number) or abroad
………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mailowy

email address……………………………………………………………………………………………..............

………………………………………… Telefon / Telephone number ……………………………………………


Adres do korespondencji (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania) /

Address for correspondence (please complete if other than the place of residence)
………………………………………………………………………………………………………...……………...
Pełnomocnik do doręczeń – Imię, nazwisko, adres, numer telefonu ustanowionego pełnomocnika do doręczeń korespondencji, zamieszkałego w Polsce (należy obowiązkowo wypełnić, jeśli adres zamieszkania wnioskodawcy jest inny niż Polska)

Plenipotentiary for deliveries - first name(s), family name (surname), telephone number, correspondence address for deliveries in Poland (please give these details obligatory if the applicant resides abroad) ……………………………………………………………………………………......................................

…………………………………………………………………………………………………................…


Obywatelstwo / Citizenship ………………………………………………………………………………………...
Rodzaj emerytury lub renty, ewentualnie miejsce pracy / Type of pension or disabled pension,
or place of work
………………………………………………………….................................................

NALEŻY WYPEŁNIĆ PO POLSKU

(PLEASE COMPLETE IN POLISH) ……….………………………………

miejscowość, data / place, date




Szef Urzędu do Spraw Kombatantów
i Osób Represjonowanych


Head of the Office for War Veterans

and Victims of Oppression




Zwracam się z prośbą o przyznanie mi uprawnień kombatanckich określonych w ustawie z dnia
24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2012 r. poz. 400, z późn. zm.) z tytułu (należy podać miejsca i okresy działalności kombatanckiej lub represji):


I hereby request recognition of my combatant rights as defined in the Combatants and Certain Victims of Wartime and Post-war Repressions Act of 24 January 1991, due to (please insert the places and periods of combatant activity or repressions suffered)
Proszę wstawić znak X we właściwej kratce

Please mark the appropriate box with an X

□ pełnienie służby wojskowej w Wojsku Polskim lub w polskich formacjach wojskowych przy armiach sojuszniczych podczas działań wojennych prowadzonych na wszystkich frontach przez Państwo Polskie w okresie……………………………………...

service in the Polish Army or in Polish military formations fighting alongside Allied armies during wartime operations conducted on all fronts by Poland in the period
□ pełnienie służby w polskich podziemnych formacjach i organizacjach, w tym w działających w ramach tych organizacji oddziałach partyzanckich w okresie……………...

service in Polish underground formations and organisations, including in partisan detachments operating within the framework of those organisations in the period


□ pełnienie służby wojskowej w armiach sojuszniczych, a także w sojuszniczych organizacjach ruchu oporu w okresie………………………………………………………..

military service in Allied armies and also in Allied resistance movement organisations in the period


□ pełnienie służby w polskich podziemnych formacjach wojskowych lub organizacjach niepodległościowych na terytorium Państwa Polskiego w jego granicach sprzed dnia 1 września 1939 r. oraz w granicach powojennych w okresie od wkroczenia armii Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich (ZSRR) do końca 1956 r., jeżeli były to formacje lub organizacje stawiające sobie za cel niepodległość i suwerenność Rzeczypospolitej w okresie……………………………..

service in Polish underground military formations or independence-orientated organisations on Polish State territory in its frontiers of before 1st September 1939 as well as in its post-war frontiers in the period from the entry of the army of the Union of Soviet Socialist Republics (USSR) to the end of 1956, if they were formations or organisations with the aim of upholding the independence and sovereignty of the Republic of Poland in the period


□ uczestniczenie w walkach w jednostkach Wojska Polskiego oraz zmilitaryzowanych służbach państwowych z oddziałami Ukraińskiej Powstańczej Armii oraz grupami Wehrwolfu w okresie………………………………………………………………………………………………..

participation in the struggles of Polish Army units and militarised state services with detachments of the Ukrainian Insurgent Army (UPA) and Wehrwolf groupings in the period


□ przebywanie w hitlerowskich więzieniach, obozach koncentracyjnych i ośrodkach zagłady w okresie…………………………………………………………………………..................................

incarceration in Nazi prisons, concentration camps and extermination centres in the period


□ przebywanie w innych miejscach odosobnienia, w których warunki pobytu nie różniły się od warunków w obozach koncentracyjnych, a osoby tam osadzone pozostawały w dyspozycji hitlerowskich władz bezpieczeństwa w okresie……………………………………………………..

incarceration in other places of confinement whose conditions did not differ from those in concentration camps and the persons who were kept there remained at the disposal of the Nazi security authorities in the period


□ przebywanie w innych miejscach odosobnienia, w których pobyt dzieci do lat 14 miał charakter eksterminacyjny, a osoby tam osadzone pozostawały w dyspozycji hitlerowskich władz bezpieczeństwa w okresie…………………………………………………………………………….

incarceration in other places of confinement in which the incarceration of children up to the age of 14 was of an exterminatory character and the persons kept there remained at the disposal of the Nazi security authorities in the period


□ przebywanie z przyczyn narodowościowych i rasowych w gettach w okresie…………....

incarceration due to reasons of nationality or race in ghettoes in the period


□ przebywanie w więzieniach oraz poprawczych obozach pracy i poprawczych koloniach pracy podległych Głównemu Zarządowi Obozów i Kolonii Poprawczych NKWD, a od marca 1946 r. MWD ZSRR w okresie………………………………………………………

incarceration in prisons or corrective labour camps or corrective labour colonies subordinate to the Supreme Board of NKVD Correcrtive Camps and Colonies (GULAG) and from March 1946 to the MVD of the USSR in the period


□ przebywanie na przymusowych zesłaniach i deportacji w ZSRR w okresie……………...

forcible deportation to the USSR in the period

□ przebywanie w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski na mocy skazania w latach 1944-1956, na podstawie przepisów wydanych przez władze polskie, przez sądy powszechne, wojskowe i specjalne albo w latach 1944-1956 bez wyroku - za działalność polityczną bądź religijną, związaną z walką o suwerenność i niepodległość w okresie………………………………………………………………………………………………...

incarceration in prison or other place of confinement on Polish territory on the strength of a sentence received in the years 1944-1956, on the basis of regulations issued by the Polish authorities by the common, military and special courts, or in the years 1944-1956 without sentence – for political or religious activities connected with the struggle for the sovereignty and independence of Poland in the period


□ odebranie rodzicom w celu poddania eksterminacji lub w celu przymusowego wynarodowienia w okresie……………………………………………………………………………………………..

being taken away from parents for the purpose of extermination or the forcible change of nationality in the period


- inne / other .......................................................................................................................................

Szczegóły dotyczące represji bądź działalności / Details regarding repressions experienced or activities undertaken

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Upoważniam Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych do pozyskiwania wszelkich informacji oraz dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojego wniosku, dotyczących poniesionych  przeze mnie represji lub prowadzonej przeze mnie działalności kombatanckiej od organów administracji publicznej, archiwów, oraz innych organizacji oraz instytucji mających swoją siedzibę zarówno na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jak i poza nim.

I hereby authorize the Office for War Veterans and Victims of Oppression, for the purpose of obtaining additional information necessary to process my application, to request any information and documents at authorities, archives, organizations and institutions inside and outside of Poland regarding repressions that I have suffered or combatant activities that I have carried out

□ TAK/YES □ NIE/NO

……………………………….

data, podpis/ date, signature


Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych

ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; tel. centr. 22- 661-81-11; tel. inf. 22-661-81-29; fax 22-661-90-73




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna