Niniejszym cofam zgodę



Pobieranie 39.43 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar39.43 Kb.


COFNIĘCIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU

Niniejszym cofam zgodę :


Nazwa i adres odbiorcy

     


 rezydent**

 nierezydent**

Identyfikator odbiorcy*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

na obciążanie rachunku, wskazanego poniżej, w formie polecenia zapłaty.



Nazwa i dokładny adres płatnika – posiadacza rachunku bankowego

     






Numer rachunku bankowego płatnika

___ ____ ____ ____ ____ ____ ____



 konsument w rozumieniu Kodeksu Cywilnego**

 pozostali płatnicy**




Identyfikator płatności***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Niniejszy dokument cofa jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty w stosunku do ww. odbiorcy.


..................................................... .......................................................................



(miejsce i data) (podpis płatnika – posiadacza rachunku

zgodny z wzorem złożonym w banku)
otrzymuje odbiorca

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


COFNIĘCIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU

Niniejszym cofam zgodę :


Nazwa i adres odbiorcy

     


 rezydent**

 nierezydent**

Identyfikator odbiorcy*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

na obciążanie rachunku, wskazanego poniżej, w formie polecenia zapłaty.



Nazwa i dokładny adres płatnika – posiadacza rachunku bankowego

     






Numer rachunku bankowego płatnika

l___ ____ ____ ____ ____ ____ ____



 konsument w rozumieniu Kodeksu Cywilnego**

 pozostali płatnicy**




Identyfikator płatności***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Niniejszy dokument cofa jednocześnie moją zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty w stosunku do ww. odbiorcy.



................................................................ ............................................................................

(miejsce i data) (podpis płatnika – posiadacza rachunku

zgodny z wzorem złożonym w banku)
otrzymuje bank płatnika

*) 10-cio cyfrowy NIP/NIW odbiorcy

**) zaznaczyć właściwy status płatnika

***) max. 20 znaków alfanumerycznych


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna