Nowotwór nabyta choroba genetyczna spowodowana mutacją genu, polegająca na zaburzeniach



Pobieranie 73.27 Kb.
Data30.04.2016
Rozmiar73.27 Kb.
Wykład 1.

nowotwór – nabyta choroba genetyczna spowodowana mutacją genu, polegająca na zaburzeniach

czynności genu regulującego rozmnażanie i umieranie komórek

śmiertelność: 15-20%

zachorowalność – nowe przypadki w populacji w ciągu roku

umieralność – zgony w populacji w ciągu roku

współczynnik zachorowalności – nowe przypadki na 100 tys. ludności na rok

chorobowość – liczba chorych na daną chorobę w populacji

1 tys. - zachorowalność dzieci w Polsce

rasa czarna – rak płuca

rasa żółta – rak żołądka
ryzyko – 30% zgonów palenie (też przełyku, trzustki, pęcherza, górnych dróg oddechowych,

żołądka, wątroby, nerki) i otyłość (też: sól, marynowanie, peklowanie, tł. zwierzęce, obżarstwo)


kartę zgłoszenia nowotworu wypełnia każdy lekarz (zakład szpitalny). ok. 5% nowotworów jest nierejestrowanych; od 1963 dane wiarygodne, 1997,8 strajk – niewypełnianie kart zgonów
HBV, HCV – rak wątrobowokomórkowy

HPV (PL) – rak szyjki macicy

HIV – mięsak Kaposiego

EBV – chłoniak B-komórkowy, chłoniak Burkitta (Murzyni); rak nosogardła

HTLV-1 – białaczka T-komórkowa
rak piersi – ryzyko – nie rodziły, późno zaszły w ciążę, późno przechodziły menopauzę, wcześniej miały menarhea

rak skóry, czerniak – ryzyko – UV

śródbłoniak, rak płuca – ryzyko – azbest

jatrogenne nowtwory: po radio-, chemioterapii, inhibitorach topoizomerazy, środkach alkilujących, MOPP


onkogen – zmutowany gen regulujący rozmnażanie komórki (jego sekwencji regulatorowej)

antyonkogen – zmutowany gen stabilizujący, hamujący, naprawiający, wprowadzający w apoptozę


czynniki proapoptyczne: TNF, FasL, TRAIL
50 podziałów – liczba Hayficka (telomery starczają na 120 lat)
mutacje:

powstanie onkogenu

zablokowanie antyonkogenu

aktywacja telomerazy

zmiana właściwości adhezyjnych

aktywacja genów metaloproteinaz


onkogeny – nie mogą być przekazywane dzieciom, bo uniemożliwiają rozwój – potworniaki):

c-SIS: glejaki - PDGF

c-ERB: rak piersi, glejaki zarodkowe - EGF

Ki-Ras: rak płuca, jajnika, trzustki, jelita grubego - białko przekazujące sygnał

c-ABL: przewl biał szpik - kinaza tyrozynowa

c-MYC: rak piersi - czynnik transkrypcyjny

c-BCL2: czernak, przewl biał szpik - białko hamujące apoptozę

antyonkogeny:

NF1 – hamuje protoonkogen RAS: nerwiakowłókniaki, pheochromocytoma, białaczki

p 53 – stabilizuje helisę: zesp Li Fraumeni

RB – reguluje ,,zegar biologiczny” komórki – retinoblastoma, rak pęcherza, drobnokomórkowy

BRCA1 – naprawia DNA: rak piersi i jajnika


epigenetyka – zajmuje się zmianami ekspresji genów
po 1. mutacji zastępywanie stopniowe zdrowych komórek przez chore
rak jelita grubego:

utrata APC – hipometylacja - proliferacja – wczesny gruczolak

aktywacja KiRas – późny gruczolak

utrata DCC – rak

utrata p53 – przerzuty
inicjacja

promocja


progresja
przekroczenie możliwości zaopatrzenia

martwica (1mln kom)

zapalenie, makrofagi

zwiększenie ukrwienia dzięki cytokinom


przerzut – przedostanie się do naczynia

znalezienie dobrego środowiska lub nabycie nowych właściwości

inicjacja angiogenezy w nowym miejscu

metaloproteinazy trawią

nowe czynniki adhezyjne – pomagają się zaczepić

toleranja: 1 kg nowotworu (kachektyna, miejscowe uszkodzenie)


cel leczenia: zniszczyć komórki macierzyste stanowiące 1% masy guza

komórki zejściowe zajmują miejsce macierzystych

cytokiny zapobiegają śmierci z rozrzedzenia
wierszyk z tomika poezji p prof.:

jedna zaczyna

milion rozwija

miliard wykrywa

bilion zabija

wykład 2.

szybki wzrost – większa wrażliwość na chemioterapię

1. logarytmiczny wzrost; 2. spowolnienie

krzywa Gompertzau – zależność między wrażliwością na chemioterapię a liczbą komórek:

im mniejszy guz tym większa skuteczność chemioterapii, bo dużo komórek proliferujących

warstwa zew.: dobrze ukrwiona, proliferująca

warstwa wew.: żywe komórki nie rozmnażające się, bo niedokrwione

centralna strefa martwicy

różne ukrwienie – różne dojście leku

czynniki indukujące angiogenezę guza przez makrofagi napływające do strefy martwicy

swoistość działania leków – ograniczone do komórek znajdujących się w fazie cyklu, na którą te leki działają

G1: cyklofosfamid, antymetabolity

M: alkaloidy barwinka, taksoidy

oporność:

zmniejszona penetracja, bo gorsze ukrwienie, istnienie barier

spadek aktywacji proleku

wzrost inaktywacji leku

zwiększenie usuwania leku

zwiększenie naprawy uszkodzeń


PgP – białko wypompowywujące lek z komórki (odporność krzyżowa):

antybiotyki (antracykliny, aktynomycynę D)

inhibitory topoizomerazy (etopozyd, tenipozyd)

środki przeciw mikrotubulom (alkaloidy barwinka)

przez mdr-1

selekcja klonalna – zasada 1. strzały


objawy nowotworu:

wyniszczenie, zmniejszony przyrost masy ciała lub masa ciała

gorączka z nocnymi potami

bladość


zażółcenie

ból


poemat p prof.:

guzek, zgrubienie, zmiana, owrzodzenie,

krew, wydzielina, zminiona kupina,

kłopoty z kupkaniem lub moczu oddawaniem,

jedzenia połykaniem lub przyswajaniem,

kaszelek i chrypka i ich dłuższe trwanie

to raka zagrywka.
trzycyfrowe OB: szpiczak (norma do 20 mm/h), przy wart granicznych – powtórzyć po miesiącu

izolowana niedokrwistość – krwawienie z przewodu pokarmowego

(codzienna dieta przeważa nad zapotrzebowaniem)

spadek B12 + przedwcześnie osiwiały o oliwkowej cerze: ch. Adisona-Birmera (stan przedrakowy)

niedorwistość normocytarna: zesp mielodyspl, naciekanie szpiku

białkomocz – szpiczak

krwinkomocz – rak nerki
OUN: 1.NMR; 2.CT z kontrastem (>1cm)

kl piers: 1.RTG; 2.CT; 3.skopia, konwencj tomogr, MR (wnęka, śródpiersie), PET

pierś: 1. mammografia (RTG o miękkim promieniu: 28-35kV), kontrolne po 50 rż lub gdy rak w 2. piersi lub w rodzinie lub niekarmiły czy późno rodziły. 2. biopsja; 3. USG (do 35. r.ż. jako pierwsze)

przełyk: 1. edoskopia; 2. pasaż z barytem

trzustka: 1. USG, CT (>2cm); 2. ECPW

wątroba: 1. USG, CT; 2. NMR; 3. scyntygrafia

jelito grube: 1.endosk 2. wlew z podwójnym kontrastem

układ moczowy: 1. USG; 2. urografia 3. angiografia, mielografia

kości: 1.RTG, scyntygrafia z pirofosforanem technetu

węzły: 1.USG; 2. CT; 3. limfografia; 4. skan galowy (gal ma powinowactwo do zmian nowotworowych i zapalnych, stosowany przy kontroli chłoniaka)


wykład 3.

remisja częściowa: zmniejszenie zmian mierzalnych o 50% i brak nowych ognisk

remisja całkowita: brak jakichkolwiek zmian

o złośliwości: atypia komórkowa i tkankowa;

aktywność mitotyczna (ilość figur podziału);

naciekanie

krew: OB, LDH, CRP, zaburzenia morfologii, albuminy, bilirubina, Ig,

markery, krążące komórki nowotworowe

alfafetoproteina – w raku wątrobowokomórkowym

PSA – w raku stercza norma do 2,5 ng/ml <40rż i do 6,5 >70 rż.

reszta nie taka pewna:

CEA: 1. żołądka, jelita grubego, 2. piersi, jajnika, szyjki macicy

CA125 jajnik

CA 15.3 pierś

CA 19.9 1.trzustka 2.jelito grube

SCC Ag: płaskonabłonkowe raki głowy i szyi


znaczenie markerów rośnie w guzach o nieznanym punkcie wyjścia
cytofotometria – znakowane fluorochromem Ig naświetlane laserem, możliwość przeanalizowania dużej liczby komórek

cytogenetyka – FISH (sondy) lub analiza płytek mikromacierzy (nie trzeba wiedzieć czego się szuka)


choroba resztkowa - <5% wyjściowej zmiany (<0,1% komórek w cytometrii przepływowej; pojedyncze komórki w PCR

RTPCR – wtedy, gdy jest czynny gen (powstaje RNA)

gniazdowy PCR (zewnątrz i wewnątrz genu primery)
Nie wykrycie komórek w PCR nie świadczy o ich nieobecności – do PCR bierzemy 5ml krwi; żeby była tam jedna potrzeba 1000 w całej krwi, a najlepiej 10 tys.
gen tyrozynowy w czernaku
mikromacierze – szkiełka z sondami dla dowolnych genów człowieka

spośród: cytogenetyki, FISH, PCR, mikromacierzy:

największą swoistość mają mikromacierze

największą czułość ma PCR (najmniejszą mikromacierze i cytogenetyka)

w FISH i PCR trzeba wiedzieć, czego się szuka (w mikromacierzach i cytogenetyce: nie)
wykład 4.

in situ <1mln kom., nie przekracza bł podst, przedinwazyjny

TNM:

Ist: T1, N0



IIst: T1 N1 lub T2N1

IIIst: T3N2

IVst: T4N3M1

chemioterapia do 70 lat +\- 10 lat

przeszczep szpiku do 50 lat +\- 10 lat
ocena stanu ogólnego:

wg Karnofkiego:

100% - zdrowych

90% - objawy choroby, zdolny do pracy

80% - praca z wysiłkiem

50-70% - niezdolny do pracy, leczony ambulatoryjnie

40% - hospitalizacja

20% - zagrożenie życia

10% - agonia

0% - nieżywy

wg Zubroda (WHO, ECOG)

0 – zdrowy

1 – objawy choroby, leczony ambulatoryjnie

2 – obłożnie chory <50% dnia w łóżku

3 – obłożnie chory >50% dnia w łóżku

4. - cały czas w łóżku


debukling – zmniejszenia masy guza (cytoredukcja); chirurgnicznie, największe znaczenie w raku jajnika (ew. tarczycy)

chłoniak – pobranie węzła diagnostyczne: łagodny – grudkowy; rozlany – niszczy struktury

w raku wystarcza biopsja węzła
BRCA1 – nosiciele – 5% ryzyka raka piersi

jeżeli się pojawi to: obustronny w 90%? w 10% też jajnik?: po wieku rozrodczym obustronna mastektomia ??? i ewentualne wycięcie jajników ???

APC (rodzinna polipowatość jelita grubego): kolektomia przed 18.rż

MEN2: z mutacją RET: usunięcie tarczycy u dzieci?


Aseptyka onkologiczna (rozsianie nowotworu)

margines = 1cm, w przew pok: 5cm

węzeł wartowniczy – 1. węzeł, w raku piersi, czerniaku, ocena barwieniem, izotopowa, ewent PCR

w czerniaku: usuwanie pojawiających się przerzutów (w płucach, wątrobie, mózgu): usunięcie przerzutów i ogniska pierwotnego = 25% wyleczeń

second look – gdy po 1. zabiegu stwierdzono, że trzeba jeszcze raz upewnić się

chemioterapia adjuwantowa – po radykalnym usunięciu

chemioterapia neoadjuwantowa – zmniejszenie przed

konsolidacja – dalsza redukcja (widocznych makroognisk)

niedrożność porażenna – odwlekać zabiegu

niedrożność mechaniczna – udrożnić lub ominąć

krwawienia – raczej zachowawczo

ablacja laserowa – przełyk, odbytnica, oskrzela, tchawica

jelito grube – bypassy; stenty: pęcherzyk żółciowy

chirurgnicznie: 40% wyleczeń

wykład 5.: radioterapia

A.ogólnoustrojowa – kondycjonowanie przeszczepu szpiku 1000cGy w 6. dawkach w kilka dni

B. miejscowa – jak najmniejsza dawka na samą chorobę

I teleradioterapia – źródło oddalone 1 m

a) konwencjonalna (ortoradioterapia) – paliatywnie przerzuty z E 125-500kV

b) megawoltowa (zogniskowana) – fotony i elektrony z przyśpieszaczy liniowych (80% dawki

dochodzi na głębokość w cm = 1/3 E w MeV) , neutrony z generatorów; telekobaltoterapia

bomby kobaltowe (1MeV)

II brachyterapia

a) kontaktowa

b) śródjamowa

a) niskodawkowa

b) wysokodawkowa

a) cez 137 śródjamowa do szyjki maciy

śródtkankowo do jamy ustnej, gardła, mięsaków, stercza

b) iryd 192 śródjamowa mięsaki, pochwy, płuc, przełyku

śródtkankowo stercza

radioterapia izotopowa – jod: tarczyca; stront: kości

radioimmunoterapia – jod, itr z Ig CD20 w chłoniakach grudkowych

terapia strumieniem protonów – efekt Bragga: w pewnym momencie promieniowanie traci prawie

całą E – możliwość dotarcia do określonej głębokości.

Radioterapia konformacyjna – strumień dostosowany do kształtu guza

IMRT – modulacja natężenia kolimatorami (osłony)

unieruchomienie zapewnia powtarzalność

radiochirurgia stereoaktywna w guzach mózgu

Penetracja proporcjonalna do E

promieniowrażliwe- uleczalne bez uszkodzenia zdrowych tkanek

promieniooporne – giną przy takiej samej E jak zdrowe.

Efekt tlenowy: utlenowanie tkanek proporcjonalne do radiowrażliwości – frakcjonowana radioterapia umożliwia natlenienie w międzyczasie np.: 2 Gy dziennie przez 5 dni, 2 dni przerwy lub 10 Gy w odstępach przez 7 tyg

TCD95 – dawka promieniowania lecząca 95% nowotworów danego rodzaju

pole płaszczowe – węzły; odwracalne pole Y – kąpiel brzuszna

involved – tylko pierwotne; exvolved


TK sprzężona z aparaturą do radioterapii

symulacja TK (NMR, SPECT, PET), DRR trójwymiarowy obraz podstawą do zaprogramowania

oznakowanie tatuażami

rejestracja na filmach – kontrola jakości


20-30Gy: nasieniak, ALL

30-40Gy: niesieniak, guz Wilmsa, neuroblastoma

40-50Gy: ziarnica złośliwa, chłoniak nieziarniczy, mięsak histiocytarny, raki skóry

50-60Gy: mikroprzerzuty raka w węzłach

60-65Gy: rak krtani, sutka

70-75Gy: jama ustna, krtań, pęcherz, macicy, janika; duże przerzuty do węzłów, rak płuca, stercza

>80 Gy: głowy i szyi >4cm, czerniak, mięsak kości, mięsaki tk. miękkich >5cm, tarczycy
wysokouleczalne: 35-60Gy: chłoniaki, raki,1cm

wyleczalne: 60-75Gy: raki <3cm

małowyleczalne: 80Gy

wykład 6.: chemioterapia

A. cytostatyki:

I klasyczne środki alkilujące (N7 guaninę – wiązania krzyżowe – degradacja DNA), nieswoiste do

żadnej fazy, mutagenne

a) trucizny komórek macierzystych, uszkodzenia układu krwiotwórczego, neutropenia 30-45 dni

po podaniu: busulfan, melfalan, pochodne nitrozomocznika, tiotepa

b) trucizny komórek proliferujących, wczesne uszkodzenia krwinek – neutropenia 7-14 dni po:

mechloretamina (iperyt), cyklofosfamid (prolek, pochodna nitrogranulogenu, działa na

komórki proliferujące), temozolamid, prokarbazyna

II nieklasyczne środki alkilujące, mutagenne: cisplatyna – prolek, słabo mielosupresyjnie, bardzo

emetogenny, nefrotoksyczny

III antymetabolity, nie mutagenne, blokują enzymy lub szlaki metaboliczne tworząc substraty

oporne na obróbkę:

a) analogi zasad pirymidynowych: metotreksat ( antagonista kw foliowego, działa na komórki

proliferujące, stosowany jako immunosupresant z leukoworyną – kw fol – jego inhibitorem

chroniącym zdrowe komórki, podawaną po, wiele dróg podania, duża rozpiętość dawek) , 5

fluorouracyl, arabinozyd cytozyny

b) analogi zasad purynowych: 6 merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina, kladrybina

c) hydroksykarbamid

IV antybiotyki przeciwnowotworowe:

a) antracykliny: doksorubicyna (uszkadza komórki proliferujące, kardiotoksyczna, stosowana w

terapii wielolek, uszkadza naczynia – podawać przez wkłucie centralne) daunorubicyna,

mitoksantron

b) bleomycyna

c) mitomycyna C

d) aktynomycyna D

V inhibitory topoizomerazy, rozdzielają DNA:

a) epipodofilotoksyny: etopozyd, tenipozyd

b) analogi kamptotecyny: irinotekan, topotekan

c) antracykliny

d) aktynomycyna D

VI środki przeciwko mikrotubulom (trucizny wrzeciona kariotycznego):

a) alkaloidy barwinka: winkrystyna (neurotoksyczna, w ALL), winblastyna

b) taksoidy, w raku piersi i jajnika: paklitaksel, docetaksel

c) fosforan estramustyny

VII inne:

a) L asparaginaza – hydroliza asparaginy i guaniny – blokuje syntezę białek, w ALL

b) lewanizol – biomodulator 5 fluoroU

c) suramid – wiąże czynniki wzrostowe

pierwotna oporność, wtórna oporność: indukcja p 170 - pompy, kodowanej przez gen mdr; enzymy

katabolizujące cytostatyk

działanie chemioterapii oparte jest na doświadczeniach
kojarzenie: różne leki na różne fazy

rak piersi CMF: cyklofosfamid, metotreksat, 5FU, CAF z doksorubicyną

rak okrężnicy FULV: 5FU + leukoworyna (kw. foliowy, biomodulator), kapacytobina (prolek 5FU), irinotekan

rak jajnika: AP: doksorubicyna, cisPt; Carbotax: karboPt, paklitaksel

rak jądra: BeP: cisPt, bleomycyna, etopozyd; CEPBSCT: karboPt, etopozyd

raki głowy i szyi: BMC: bleomycyna, metotreksat, cisPt

rak drobnokomórkowy płuca: CAV: cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna; PE: cisPt,

etozpozyd

rak niedrobnokomórkowy płuca: CAP: cyklofosfamid, doksorubicyna, cisPt, winorelbina

ziarnica złośliwa: MOPP (sterylizacja!): mechloretamina, winkrystyna, prokarbazyna, prednison

ABVD: doksorubicyna (kardiotoksycznie), bleomycyna, winblastyna, dokarbazyna

chłoniaki nieziarnicze: CHOP: cyklofosfamid, doksorubicyna, rituximab, winkrystyna, prednison;

DHAP przy 2. wznowie choroby: deksametazon, arabinozyd cytozyny, cisPt

chemioterapią można wyleczyć: ziarnicę złośliwą, chłoniaki nieziarnicze, raka jądra

chemioterapia wydłuża życie: w raku piersi, jajnika, mięsakach, niedrobnokomórkowy płuca.
B hormony i ich antagoniści:

I GS: bezpieczny środek w chłoniakach, nie działa na zdrowe, obniża p wewnątrzczaszkowe

(przerzuty do OUN z uciskiem), pomocniczo w hiperkalcemii

II inhibitory aromatazy: 1. letrozol 2. anastrozol, aminoglutetymid; w raku piersi u starszych

III androgeny: fluoksymeteron rak piersi po tamoksyfenie i inh aromatazy

IV antagoniści androgenów: flutamid (blok rec) rak stercza

V estrogeny: dietylostilbestrol: przerzuty raka piersi; estradiol

VI antagoniści estrogenów: tamoksyfen u starszych w raku piersi, toremifen

VII progestageny: megestrol: kacheksja, rak piersi, trzonu macicy, stercza

VIII analogi hormonów uwalniających gonadoliberynę (GnRH): leuprorelina, goserelina,

tryptorelina: hormonalna kastracja u chorych z rakiem stercza.

C Ig monoklonalne: rozpoznany Ag na powierzchni komórek, humanizowane mysie

rituximab – chimerowe, CD20, chłoniak B kom,

celemtuzumab CD52 chłoniak B, T kom, humanizowane

transtuzumab HER (rec EGF) rak piersi

D cytokiny:

IFN alfa: mieloproliferacyjne, czerniak, rak jasnokomórkowy nerki

IL2?: czerniak, rak jasnokomórkowy nerki

hematopoetyny: wspomagająco, mobilizująco przed przeszczepieniem: Epo, GCSF

nekrotyny: TNF, FasL – nieskuteczne

E leki działające na otoczenie nowotworu:

I zmniejszające metaboliczne skutki (też megestrol),

II antyangiogenetyczne (talidomid w szpiczaku),

III hamujące resorpcję kości (bisfosfoniany, hamują też przerzuty do kości w raku piersi,

szpiczaku, stercza): I klodronian (słaby, p.o.) II pamidronian (1.) III zoledronian (najsilniejszy, i

i.v.)


IV hamujące rozwój podścieliska

F swoiste inhibitory onkogenów i ich produktów:

I niektóre Ig: transtuzumab

II kompetencyjna modulacja cząsteczki czynnej – dobranie związku o odpowiednim kształcie

imatinib: Abl kinaza tyrozynowa CML

rec PDGF zespół hipereozynofilowy

Kit – GIST (guzy stromalne przew pok)

inhibitor transferazy farnezylowej odpowiedzialnej za czynność onkogenu Ras AML


wykład 10. ale chemioterapii

działania uboczne – dodatkowe działania np. wymioty

działania niepożądane – wynikają z działania, ale są niechciane, np. uszkodzenia ukł krwiotw,

mieszków włosowych, nabłonków, gonad; neurotoksyczność alkaloidów

barwinka

działania regularne: zawsze; nieregularne – w zależności od osobniczej wrażliwości

uszkodzenie żyły przez antracykliny, alkaloidy barwinka, mechlormetamina, cisPt, taksoidy, etopozyd,, tenipozyd

działanie zależy od: czasu krążenia, dawki, odstępu podawania

gorączka neutropeniczna – zapobieganie: kotrimoksazol z ciprofloksacyną

- leczenie: cefalosporyny III, IV gen, aminoglikozydy

zespół lizy guza: hiperurykemia, hiperfosfatemia, hiperkalcemia: forsowana diureza (3l PWE+furosemid), allopurinol, rubrykaza

utrata włosów – zawsze odwracalne

nudności, wymioty – chemorec serot i dopam w mózgu:

- cisPt


wczesne: ondansetron, deksometazon, aprepitant (inhibitor NK-1 w mózgu)

późne: metoklopramid i deksometazon

uszkodzenia nabłonka jamy ustnej: 5FU, metotreksat, bleomycyna, antracykliny: higiena, płyny płuczące, soda, sól; afty: Vagothyl lub Afthin, Palifermin (stymulacja wzrostu keratynocytów), chlorheksadyna (towarzyszące zakażenie?)

kardiotoksyczność: kardiomiopatia, arytmia - deksametazon (profilaktycznie)

nefrotoksyczność: cis Pt, cyklofosfamid

neurotoksyczność: winkrystyna (przy wystąpieniu objawów zastąpić winblastyną), zaburzenia czucia typu skarpetek i rękawiczek


wykład 11.

ból podstawowy – o stałym natężeniu, przewlekły, najlepiej jemu zapobiegać stosując leki p-bólowe

ból przełamujący – krótki, okresowo, do kilku godzin: PCA (analgezja kontrolowana przez pacj),

fentanyl podjęzykowo (w szpitalu dożylnie), Pyralgina

drabina analgetyczna: słaby ból: paracetamol, NLPZ, Pyralgina, Relanium wspomagająco

umiarkowany: słabe opioidy (tramadol, kodeina, petydyna-Dolargan w szpit)

silny: silne opioidy: morfina, fentanyl

przy kw acetylosalicylowym uwaga na obniżenie płytek


zapalenie jamy ustnej: profilaktycznie: mycie zębów, płukanie, Polifermin iv(czyn wzrostu keratynoc)

leczniczo: płukanie sodą, H2O2, nystatyna, Vagothyl – przyżeganie zmian

z bólem: płukanie ksylokainą, tantum verde

wysychające: guma do żucia, woda, sztuczna ślina

nudności, wymioty: wczesne: antag rec serot: ondansetron, granisetron, tropisetron

późne: metoklopramid, deksametazon

psychogenne: środki uspokajające i przeciwhistaminowe, odwracanie uwagi

zaparcia, bo: ucisk na rdzeń, leżenie w łóżku, odwodnienie, hiperkalcemia, hipokalemia, niedrożność

mechaniczna, kodeina, winkrystyna, winblastyna

lecz: pionizacja, uruchamianie, dieta z błonnikiem,

ziółka: Normogran, Gastrogran, Alosan, bisakodyl, czopki glicerynowe

sok śliwkowy, Xenna (antranoidy: środki zmiękczające, zwiększające perystaltykę),

Phospholaxatine (wodorofosforany Na: osmotyczne p.o.), Enema (jak poprzedni, p.r.)

lewatywa


biegunka, bo: infekcja C. difficile, Salmonellą, CMV, rakowiak, rak trzustki, w reakcji przeszczep

przeciw gospodarzowi, gdy następuje uszkadzenie nabłonka jelita przez Ig)

lecz: metronidazol, nifuroksazyd, kolistyna, neomycyna, loperamid, kodeina,

Lactobacillus, Smecta

zaburzenia oddawania moczu: dyzuria: nitrofurantoina, Biseptol

krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (po cyklofosfamid):

zapobieganie: diureza forsowana, mesna (mistabron, antag.)

leczenie: płukanie prostaglandynami, AgNO3,

anuria: cewnikowanie

duszność – tlen, panika umierających: morfina, GS, Relanium; z niedokrwistości

kaszel – suchy: p-kaszl: kodeina

- mokry: gwajafenazyna (wykrztuśnie zwiększając ilość śluzu), acetyloCys, amroksol,

Flegamina

czkawka: pobudzenie przełyku: 2 łyżki cukru, 2 szklanki płynów, mięta, indukcja hiperkapni

(wstrzymanie oddechu), metoklopramid, chlorpromazyna, blokada nerwu przeponowego

odleżyny: profil.: zmiany pozycji, higiena, podkłady, materace

lecz.: okłady z sody, wysuszające z gencjany, talku

świąd: hydrokortyzon w maści, cyproheptadyna, p-histaminowe, uspokajające, metylotestosteron

wrzodziejące zmiany: 2xdziennie H2O2, AgNO3 1%, okłady z sody, larwy muszek, wietrzenie,

dezymfekcja, metronidazol

gorączka nowotwororowa: metamizol, indometacyna, okładanie mokrym prześcieradłem, aspiryna

obrzęki: furosemid, limfatyczne: elewacja, masaż, zakrzepowo-zatorowe: heparyny

drobnocząsteczkowe

spadek apetytu: megestrol

niedokrwistość: przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, Epo (efekt po 6 tyg)
wykład 12.:

1. hospicjum w 1842 w Londynie (w pl. W 1990)

śmiertelność w szpitalu, bo: ostre białaczki, niedrożności przew pok, ZŻGD, obrzęk mózgu

paliatywna chemioterapia (zmniejsza ból, niedrożność, obrzęk)

są hospicja stacjonarne i domowe

lekarz: karta zgonu,

do Urzędu Stanu Cywilnego miejsca zgonu

nieprzemakalne dwa prześcieradła frote

codziennie: zmiana podkładu, kąpiel z higieną krocza mokrymi wyrzętymi ręcznikami frote

oklepywanie ze spirytusem, talk

uczesanie, ogolenie, higiena jamy ustnej, ćwiczenia gimnastyczne

autopsja – tylko wtedy, gdy nagły zgon, nie potwierdzone rozpoznanie, uczestniczyła w badaniach

klinicznych, zgon <24 godz. od przyjęcia, niejasności wymagające wyjaśnienia

decyzja lekarza?, zgoda rodziny na nieprzeprowadzanie autopsji?


wykład 13.: bioterapia

I cząsteczkowa:

A szczepionki cząsteczkowe, np. nagim DNA

B cytokiny pobudzające mechanizmy p-nowotworowe

C Ig monoklonalne na Ag komórek nowotworowych

D cytokiny i Ig – nośniki trucizn dla nowotworów

II komórkowa

E infuzje limfocytów dawcy (kom. LAK i TIL): PLI, odpornościowa reakcja przeciwko

nowotworowi, biorca jest chimerą; w leczeniu nawrotów białaczki, po konwencjonalnej

allotransplantacji lub w miniallotransplantacji jako integralna część procedury.

F imunizacja z wykorzystaniem komórek dendrytycznych:

1. generowanie kom dendr in vitro z komórek z leukoferezy z użyciem: TNFalfa i GMCSF

a) z CD14+: powstają interstycjalne kom dendr

b) z CD14-: powstają kom Langerhansa

2. aktywacja lub kładzenie na ich powierzchni Ag nowotworowych

3. przeszczep

G przeszczep komórek krwiotwórczych z wykorzystaniem mieloablacji lub reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi

stosowana w leczeniu nowotworów chemiowrażliwych, strategia IKP

indukcja: z 1bln do 1mld

konsolidacja z 1mld do 1mln

megachemioterapia i przeszczepienie z 1mln do 0 – wyleczenie

CML: rozpoznanie: 1bln

remisja całkowita <1mld,

cytogenetycza<100mln

molekularna < mln

allogeniczny przeszczep szpiku:

dobranie HLA (chr 6) 1.A,B; 2.DR

zniszczenie cytostatykami i promieniowaniem

odtworzenie przeszczepem i.v.

utrzymanie przy życiu

autogeniczny przeszczep szpiku:

mobilzacja cytokinami (GM-CSF) i oczyszczenie (puring) cytostatykami niemieloablacyjnymi (cyklofosfamid); pobranie z kolca biodrowego; przechowywanie

jw

jw (przeszczep)



ALL: biorca kondycjonowanie:

mieloablacja - zniszczenie szpiku:

busulfan, melfalan tiotepa, poch nitrozomocznika lub napromieniowanie: 1000-1500cGy

immunoablacja – zniszczenie odporności

cyklofosfamid, fludarabina, globulina antylimfocytarna (nie przy spokrewnionym dawcy), 2CDa ewentualnie: cyklosporyna A, metyloprednizolon, mykofenolan mofetilu

po 2-6 tyg: odtworzenie nowego narządu

auto: szpiczak: cyklofosfamid, GMCSF, melfalan, leukoforeza przeszczep

chłoniaki, rak piersi, jajnika, jąder, ostra białaczka szpikowa (nowotwory chemiowrażliwe), mobilizacja za pomocą defakselu

allo: bliźniaki – gorszy efekt przeszczep przeciwko nowotworowi, busulfan i cyklofosfamid

megaallotransplantacja: podanie 10x więcej komórek macierzystych, z usunięciem limf T tylko w nowotworach chemiowrażliwych

miniallotransplantacja (małe kondycjonowanie, przeszczep przeciwko nowotworowi), uwaga na gospodarza, w wyniku immunoablacja i allotransplantacja powstaje chimeryzm, w 1. fazie mniej toksyczne – do wolnorosnących nowotworów, też u starszych
wykład 14.: terapia genowa

transfekcja – wprowadzenie genu; transgen – wprowadzany gen;

terapia genowa: somatyczna geny znakujące, zahamowanie ekspresji wybrana rodzina komórek

zarodkowa zakazana, wynik dziedziczony

addytywna – nowy gen, rekombinacja homologiczna (zastąpienie nowym) przez: mikroiniekcję, elektroporacja, endocytozę w obecności wapnia, fagocytozę liposomów,

naprawcza, eliminacyjna

wstrzykiwanie nagiego DNA;

wektory łączą integralnie lub episomalnie

retrowirusy (RNA z odwrotną transkrytptazą)

LTR – na końcach genu;

linia komórkowa produkująca i linia opakowująca

lentiwirusy, adenowirusy

plazmid – kolisty, geny oporności na antybiotyki u bakterii

powikłania: mutageneza wtrętowa - możliwość wejścia w każdy gen, np. indukcja białaczki

mutageneza rekombinowana – pozyskanie zdolności do replikacji od linii opakowującej

indukcja odpowiedzi odpornościowej, działania toksyczne

szczepienia nagim DNA

transgeniczna immunoterapia (cytokiny)

strategia antysens – gemesens

zmutowany p53, jako receptor dla wirusa niszczącego komórki

plazmidowa IL2

wykład 15.:

w onkologii nie ma efektu placebo

ekperyment badawczy – czy metoda działa lub która jest lepsza

eksperyment leczniczy – pomóc choremu, u którego wyczerpano możliwości lecznicze

chęć rozwoju medycyny (wieloośrodkowo), chęć zysku (sponsorzy)

imatinib: zesp hipereozynofilowy (mutacja PDGF – kinaza tyrozynowa), GIST

komisje etyczne przy: określonych szpitalach, ak med, inst


fazy:

I wstępna ocena bezpieczeństwa, określenie maksymalnej tolerancyjnej dawki, toksyczności, farmakokinetyka – chorzy z zaawansowaną chorobą (1/3 minimalnej dawki toksycznej u zwierząt)? lub zdrowi ochotnicy (nie dotyczy cytostatyków)

II dalsza ocena bezpieczeństwa, wstępna ocena skuteczności leczniczej, dawkowanie

odpowiedź: całkowita (CR), częściowa (PR), bez zmian (SD), progresja (R)

chorzy z zaawansowanym nowotworem 20-30 osób, ten sam protokół dla kilku grup

III tylko wtedy, gdy PR>20%, randomizowane, wieloośrodkowe, porównanie z innymi

t przeżycia, interakcje

porównanie przeżycia chorych z różnych grup: krzywa Kaplana-Mayera: platau = wyleczenie

IV po wprowadzeniu na rynek: nowe zastosowania, nowe drogi podania, kojarzenie z innymi lekami i porównanie skuteczności z innymi (jeżeli nie było wcześniej)
metaanaliza – sumowanie wyników, tylko wtedy, gdy porównywalny protokół

ODDS (iloraz szans)

metoda Montela-Henszla?-porównanie na różnych grupach
A kilka badań randomizowanych i metaanaliza

B 1 badanie randomizowane

C opinia eksprtów

I skuteczna

II użyteczna (nie zawsze skuteczna)

III nieskuteczna, szkodliwa


wykład 16.

Rad z rudy w brachyterapii

Medycyna nie tworzy natury, a ją wykorzystuje

akupunktura – refleksoterapia – odruch tłumi ból (uwaga ezoteryzm)

irydologia – szyfr bankomatów – nie możność zmian diagnozy (oszustwo)

lecz, usuń ból, daj poczucie bezpieczeństwa, rozmawiaj

związek emocjonalny – wyklucza racjonalne postępowanie – współczucie okazywać umożliwieniem wykorzystania techniki

nowotwór – informacja - prawo decydowania o życiu, potrzebna zgoda na leczenie – efekty uboczne mogą spowodować odwrócenie się od terapii) potrzeba załatwienia ważnych spraw przed śmiercią,

po złej wiadomości podawać dobrą (wiarygodną), w eleganckim pokoju w obecności kogoś bliskiego, mając czas

nieokazywać bezsilności, przedstawiać optymistyczne rozwiązanie, skierować do innego, jak się samemu nie potrafi (pokora)



zaprzeczenie złość, zaadoptowanie się, osobowe – podmiotowe traktowanie na obchodach
rak jelita grubego i piersi (BRCA1 – antyonkogen) – mogą być dziedziczne

HTLV1: białaczka; EBV: chłoniak Burkitta – Japończycy, Murzyni, HPV: szyjka macicy


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna