Nr wniosku



Pobieranie 106.24 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar106.24 Kb.

Wzór wnioski w konkursie grantowym w ramach programu AXA „Wspieramy Mamy”






Nr wniosku..............................


Data wpłynięcia........................

Wniosek o dotację w konkursie AXA „Wspieramy Mamy”

Konkurs prowadzony jest w ramach programu społecznego AXA „Wspieramy Mamy”



Uwagi dla wypełniających wniosek:


  1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z regulaminem konkursu.

  2. W wyznaczonych miejscach powinny podpisać się osoby upoważnione do reprezentowania organizacji składającej wniosek (lub organizacji partnerskiej w przypadku grup nieformalnych).

  3. Wniosek należy wypełnić nie pomijając żadnej rubryki.

  4. Wypełniony wniosek w wersji Microsoft Word należy nagrać na płytę CD lub DVD i dołączyć do papierowej wersji wniosku.



Część I – Informacje o wnioskodawcy





  1. Pełna nazwa wnioskodawcy.










  1. Forma prawna wnioskodawcy (stowarzyszenie, fundacja lub grupa nieformalna).










  1. Adres wnioskodawcy.




Ulica:


Miejscowość:


Kod pocztowy:


Województwo:


Telefon/fax:


Email:


Strona www:


Nr KRS:


Nr NIP:




  1. Dane organizacji partnerskiej (należy wypełnić tylko w przypadku grup nieformalnych).

Pełna nazwa:


Forma prawna:


Ulica:


Miejscowość:


Kod pocztowy:


Województwo:


Telefon/fax:


Email:


Strona www:


Nr KRS:


Nr NIP:





  1. Nazwa banku i nr konta (w przypadku grup nieformalnych konta użycza organizacja partnerska). Prosimy dokładnie sprawdzić wpisany numer konta.




Nazwa banku:


Nr konta:




  1. Informacje o osobach upoważnionych do zaciągania zobowiązań i podpisywania umów w imieniu wnioskodawcy (w przypadku grup nieformalnych osoby upoważnione w organizacji partnerskiej).




Imię i nazwisko

Funkcja w organizacji

Numer telefonu

Adres email


























  1. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację projektu. Prosimy podać numer telefonu i adres email, z którego dana osoba korzysta najczęściej.




Imię i nazwisko

Funkcja w organizacji

Numer telefonu

Adres email














  1. Prosimy o krótkie opisanie dwóch przedsięwzięć, które realizowali Państwo w ciągu ostatnich 12 miesięcy.









  1. Prosimy wymienić grupy społeczne/odbiorców, do których skierowane są działania Państwa organizacji.






  1. Czy realizujecie Państwo aktualnie jakiś projekt związany z szeroko rozumianą tematyką macierzyństwa?

TAK NIE



  1. W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o programie AXA „Wspieramy Mamy”?

  • Z prasy

  • Z internetu, prosimy podać adres strony:………………………………………………………………..

  • Z telewizji

  • Z radia

  • Od innej organizacji pozarządowej

  • Inaczej – jak?...................................................................................................................................



Część II – Opis projektu





  1. Tytuł projektu:







  1. Uzasadnienie projektu:




Jaki konkretny problem występujący w Państwa społeczności/ problem ogólnopolski związany z szeroko rozumianym zagadnieniem macierzyństwa chcą Państwo rozwiązać?









  1. Prosimy o podanie zasięgu geograficznego Państwa projektu:




Prosimy o podanie nazwy miejscowości/gminy/powiatu/rejonu oraz województwa, w którym będzie realizowany projekt. Jeżeli będzie to projekt realizowany na terenie całego kraju prosimy o wpisanie „projekt o zasięgu ogólnopolskim”.










  1. Prosimy w punktach wypisać cele jakie chcieliby Państwo osiągnąć przez realizację projektu.









16. Prosimy opisać działania, które chcą Państwo podjąć w ramach projektu.






17. Do jakiej liczby odbiorców chcą Państwo dotrzeć swoimi działaniami?


Proszę wpisać szacunkową liczbę osób, do których bezpośrednio będzie skierowany projekt oraz liczbę pośrednich odbiorców projektu.






18. Jakie rezultaty i efekty trwałe przyniosą Państwa działania podejmowane w ramach projektu?








19. Prosimy określić czas trwania projektu.






20. Harmonogram projektu:


Prosimy o przedstawienie planu działań zgodnego z wcześniej przedstawionym opisem programu. Prosimy o wskazanie w jakim miesiącu planują Państwo poszczególne działania.







Działania

Miesiąc:





Miesiąc:





Miesiąc:





Miesiąc:





Miesiąc:





Miesiąc:




22. Czy w realizację projektu zamierzają Państwo zaangażować wolontariuszy?


TAK NIE
23. W jaki sposób realizacja projektu zostanie nagłośniona i wypromowana w środowisku, w którym realizowany będzie projekt?

Sposób komunikacji

Liczba sztuk, artykułów, emisji, informacji

Komentarze (sposób dystrybucji ulotek, broszur, plakatów)

ogłoszenie ustne 1







plakat







ulotka







broszura







gadżety







Lokalna prasa







Lokalne radio







Lokalna telewizja







Media ogólnopolskie, jakie? Proszę wpisać.







Strony internetowe, jakie? Proszę wpisać.








Portale społecznościowe, jakie? Proszę wpisać.







Imprezy otwarte







Inne formy komunikacji








24. Jaki mają Państwo pomysł na upowszechnienie rezultatów projektu? Proszę ocenić przydatność uzyskanych rezultatów dla innych organizacji/społeczności:





25. Jeśli w realizację projektu zaangażowani będą partnerzy, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli:


Partner:

(nazwa konkretnych instytucji, organizacji, mediów, które pomogą w realizacji projektu)



Zakres i formy współpracy (pomoc rzeczowa, usługowa, wolontariat)









Część III – Budżet projektu

Budżet należy przygotować według poniższego schematu. Prosimy zwrócić szczególną uwagę na podział kosztów całkowitych na koszty programowe oraz koszty zarządzania i administracyjne. Prosimy również pamiętać, iż całkowity budżet projektu nie może przekroczyć 13 000 zł.


Koszty programowe są to koszty ściśle związane z realizacją Projektu, np. koszty druku materiałów informacyjnych, wysyłka pocztowa, koszty zakupu materiałów na zajęcia, wynajem sali, wynagrodzenie trenerów itp.
Koszty zarządzania i administracyjne są to koszty pośrednio związane z Projektem. Do kosztów administracyjnych zaliczamy między innymi: obsługę finansową Projektu, honorarium koordynatora, opłaty czynszowe i eksploatacyjne lokalu, koszty telefonów, materiałów biurowych, prowizji bankowych i wyposażenia. Koszty te nie mogą przekroczyć 25% wartości dotacji .
Po wypełnieniu tabeli budżetowej prosimy upewnić się, że liczba jednostek pomnożona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budżetowej. Do wypełnionego budżetu można dołączyć krótki komentarz.
jednostka” to np.

  • w przypadku podróży - bilet PKP, kilometr lub przejazd

  • w przypadku wynagrodzenia za przeprowadzenie szkolenia - godzina lub dzień

  • w przypadku ulotek, publikacji, płyt CD etc. – egzemplarz, sztuka

  • w przypadku wyżywienia – posiłek lub osoba

  • w przypadku opracowania graficznego plakatu – projekt

  • w przypadku wynajmu sali – dzień lub godzina

  • w przypadku opłat czynszowych, za połączenia telefoniczne, energię – miesiąc


BUDŻET PROJEKTU:

Kategoria kosztów

Jednostka:

Liczba jednostek:

Koszt jednostkowy:

Suma:
L.p.

Pozycja:
KOSZTY PROGRAMOWE

Koszty wynagrodzeń:




1.
















2.
















3.
















4.
















Koszty operacyjne:




5.
















6.
















7.































SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH









KOSZTY ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACYJNE

Koszty wynagrodzeń:




8.
















9.
















Koszty biurowe:




10.
















11.
















12.
















13.
















SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH:



KOSZTY CAŁKOWITE:




UDZIAŁ PROCENTOWY:




Koszty Programowe (udział procentowy):




Koszty Administracyjne (udział procentowy):



.............................. ..............................................................................

data podpisy osób upoważnionych do reprezentacji


Załączniki (potwierdzone za zgodność z oryginałem):

Załącznik nr 1 - Kopia aktualnego odpisu KRS

Załącznik nr 2 - Kopia sprawozdania finansowego za rok ubiegły

Załącznik nr 3 – Umowa grupy nieformalnej z organizacją partnerską (dotyczy wyłącznie grup

nieformalnych)

OŚWIADCZENIE*

Oświadczam, że:


1. Organizacja składająca wniosek prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z przepisami prawa.

2. Przedsięwzięcie opisane w projekcie zgodne jest z celami statutowymi wnioskodawcy.

.............................. ..............................................................................

data podpisy osób upoważnionych do reprezentacji

*w przypadku grup nieformalnych oświadczenie podpisuje organizacja partnerska



1 W tym ogłoszenia na spotkaniach, zebraniach, podczas Mszy Świętej.



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna