Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu



Pobieranie 0.88 Mb.
Strona16/20
Data07.05.2016
Rozmiar0.88 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Załącznik 4
Wnioski o zakwalifikowanie pacjentów do leczenia hormonem wzrostu.

Załącznik 4.1.
Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z SNP



ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU
WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

(Prosimy wypełnić pismem drukowanym, czarnym lub czerwonym kolorem!)


Nr wniosku

Inicjały pacjenta

1. Data wystawienia wniosku

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

2. Imię

3. Nazwisko

4. Data urodzenia

5. Płeć (1 = K, 2 = M)

Ojciec:

6. Imię

7. Nazwisko

Matka:

8. Imię

9. Nazwisko

10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?

Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

11. Imię

12. Nazwisko

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość

14. Nr

15. Kod

16. Poczta

17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr mieszk

20. Wojew.

21. Tel. dom.

22. Tel. miejsca pracy rodziców, opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

23. Pełna nazwa



24. Miejscowość

25. Kod

26. Ul.

27. Nr domu

28. Tel.

29. Fax

30. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

31. Imię

32. Nazwisko

podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:







B. Dane auksologiczne:

33. Wysokość ciała cm

34. centyl

35. Data

36. Wysokość siedzeniowa cm

37. hSDS

38. mpSDS

39. hSDS-mpSDS

40. Masa ciała kg

41. Data pomiaru

42. centyl dla wieku wzrostowego

43. BMI

44. Wiek kostny *)

45. Data rtg

46. Metoda oceny wieku kostnego


Szybkość wzrastania przed leczeniem

(co najmniej 1/2 roczny okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):



47. Wysokość ciała cm

48. Data I pomiaru

49. Wys. ciała **) cm

50. Data II pomiaru **)

51. Szybkość wzrastania cm/rok

52. caSDS

53. baSDS

*) Do wniosku należy dołączyć rtg lewej dłoni z nadgarstkiem i wykres wzrostu na siatce centylowej.

**) Punkty 49 i 50 powinny zawierać te same dane co punkty 33 i 35.

Rodzice1):

Wzrost (cm)

Masa ciała (kg)

Rok urodzenia

Przebieg dojrzewania

Ojciec:

54.

55.

56.

57.

1

2

3

4

2)

Matka:

58.

59.

60.

61.

1

2

3

4

3)

1) Podać tylko wartości mierzone przez ośrodek kierujący.

2) Dojrzewanie - zakreśl odpowiednie: 1) wczesne, 2) normalne, 3) późne, 4) brak danych

3) I miesiączka - zakreśl odpowiednie: 1) poniżej 12 l, 2) 12-14 l, 3) powyżej 14 l, 4) brak danych

62. Pochodzenie etniczne:

1

2

3

4
















Rasa – zakreśl odpowiednie: 1 – kaukaska, 2 – czarna, 3 – żółta, 4 – inna jeśli 4 – wymień

63. Wzrost rodzeństwa:



L.p.

Imię

Data urodzenia

Data pomiaru

Wys.

cm

cent.

1.
















2.
















3.
















4.
















5.
















6.
















C. Wywiad:

64. Masa ciała przy urodzeniu (g)

65. Długość ciała (cm)

66. Obwód głowy (cm)

67. Który poród

68. Która ciąża

69. Czas trwania ciąży w tyg. 1), 2) *)

70. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) , gdy N wypełnić 71

71. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

72. Fizjologiczny, siłami natury

73. Pośladkowy

74. Cięcie cesarskie

75. Inne

Akcja porodowa (T/N):

76. Samoistna

77. Wspomagana

(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

78. Uraz porodowy

79. Niedotlenienie i resuscytacja

80. Ocena wg skali Apgar:

1 min

5 min

10 min

81. Przebieg okresu noworodkowego (opis)

Inne dane z wywiadu:

82. Cukrzyca – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

83. Białaczka – (T/N) – jeśli Tak, podać rok rozpoznania ,

rodzaj (opis):





84. Alergie / egzema - (T/N)

85. Hipogonadism - (T/N)

86. Hipoglikemia - (T/N)

Leczenie:







87. Naświetlania - (T/N): czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała (zakreśl odpowiednie)

88. Leki cytostatyczne – (T/N)

89. Inne choroby przewlekłe (T/N)

Jeśli Tak - wymień:

Podaj także, inne dane np. kiedy spostrzeżono zwolnienie szybkości wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby, inne




(W przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 90)

91. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N)


Jeśli TAK, to proszę wypełnić odpowiednią stronę w arkuszu: Przebieg Dotychczasowego Wzrostu.

D. Stan przedmiotowy:

92. Data badania:

93. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).
(W przypadku braku miejsca, proszę dołączyć dane na osobnym arkuszu oznaczonym Nr 93)

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

94. Data badania

95. Thelarche

96. Pubarche

Jądro prawe (T/N)

97. W mosznie

98. W kan. pachw.

99. Brak

Jądro lewe (T/N)

100. W mosznie

101. W kan. pachw.

102. Brak

Objętość w ml:

103. Lewe

104. Prawe




105. Wystąpienie dojrzewania - zakreśl odpowiednie:
















1) wczesne

2) normalne

3) późne

4) nieznane

Obrazowanie:

CT głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

106. Data badania

107. Opis

MRI (NMR) głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

108. Data badania

109. Opis

110. Inne zastosowane metody obrazowania (T/N), jeśli T - daty i wyniki:



F. Inne, niż hormonalne badania dodatkowe ważne dla rozpoznania

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania - wykluczenia innych przyczyn zaburzenia wzrostu, hipoglikemii, zaburzeń zagęszczania moczu, chorób układowych, zaburzeń wchłaniania, zaburzeń metabolicznych, kariotyp lub chromatyna płciowa i inne).

111. Wyniki - opis z podaniem daty:

G. Badania hormonalne:

Testy stymulacyjne na GH w surowicy (konieczne co najmniej 2 testy):



TEST 1.

112. Data wykonania

113. Sposób stymulacji z podaniem dawki (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

114. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:






0’

15'

30'

45'

60'

90'

120'

180'

jedn.

GH




























TEST 1.

115. Data wykonania

116. Sposób stymulacji z podaniem dawki (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

117. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:






0’

15'

30'

45'

60'

90'

120'

180'

jedn.

GH





























Test z GHRH.

118. Data wykonania

119. Dawka w μg/kg

120. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:




0’

15'

30'

45'

60'

90'

120'

180'

jedn.

GH




























Wydzielanie samoistne GH.

121. Data wykonania

122. Uzyskane wartości (podać godziny): jedn.

Profil dobowy / nocny GH.

123. Data wykonania



124. Uzyskane wartości:

800

830

900

930

1000

1030

1100

1130

1200

1230

1300

1330











































1400

1430

1500

1530

1600

1630

1700

1730

1800

1830

1900

1930











































2000

2030

2100

2130

2200

2230

2300

2330

2400

030

100

130











































2000

2030

2100

2130

2200

2230

2300

2330

2400

030

100

130











































200

230

300

330

400

430

500

530

600

630

700

730

800











































Jednostki:

Średnia wartość wszystkich wartości:

Pole pod krzywą:

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

125. Data

126. T4

jednostki

127. Data

128. FT4

jednostki

129. Data

130. T3

jednostki

131. Data

132. FT3

jednostki

133. Rozpoznano niedobór TSH: (T/N)

Rok rozpoznania

134. Substytucja (T/N):

(zakreśl odpowiednie).

Test z TRH lub badanie podstawowe (TSH w surowicy):

135. Data:

136. Uzyskane wartości TSH:







0'

20'

30'

60'

90'

120'

jedn.

TSH























Test z LH-RH lub badanie podstawowe (gonadotropiny w surowicy):

137. Data

138. Uzyskane wartości FSH

139. Uzyskane wartości LH







0'

30'

60'

90'

120'

jedn.

FSH



















LH






















140. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N)

Rok rozpoznania:

141. Substytucja (T/N):

(zakreśl odpowiednie).

Prolaktyna w surowicy:

142. Data:




143. Opis rodzaju testu stymulacyjnego (jeśli wykonano tylko badanie podstawowe - rubrykę pozostawić wolną):

144. Uzyskane wartości PRL:






0'

15'

30'

45'

60'

90'

120'

jedn.

PRL

























Kortyzol w surowicy:

145. Data

146. Uzyskane wartości:


poziom poranny

godz

jedn.:

wieczorny / nocny

godz

jedn.:

ACTH w surowicy:

147. Data



148. Uzyskane wartości:

godz.

jedn.

149. Rozpoznano niedobór ACTH: (T/N)

Rok rozpoznania

150. Substytucja (T/N):

151. Ropoznano niedobór ADH: (T/N)

Rok rozpoznania

152. Substytucja (T/N):

SM-C (IGF-I) w surowicy:

153. Data

154. Uzyskane wartości

jedn.:

Test generacji somatomedyn

155. Data




156. Opis rodzaju testu

157. Opis wyniku

IGFBP-3 w surowicy:

158. Data

159. Uzyskane wartości

jedn.:

160. Inne badania (opis, wynik)

Hormon wzrostu w moczu:

161. Data

162. Uzyskane wartości

jedn.:

163. Określenie sposobu wyrażenia wyniku:

H. Rozpoznanie:

164 Postać idiopatyczna (T/N)

Jeżeli TAK: z urazem okołoporodowym / bez urazu / wywiad nieznany (odpowiednie zakreśl)

165. Wielohormonalna (T/N)

166. Izolowana (T/N)

167. Rodzinna (T/N)

Postać organiczna:

168. Podejrzenie (T/N)

169. Rozpoznany guz (T/N)

170. Opis

171. Inne (patrz klasyfikacja KIGS od 2.1.1.1. do 2.2.4.9.)



172. Radioterapia (T/N)

czaszka, rdzeń, gonady, całe ciało, inne (właściwe podkreśl)

173. Data zakończenia naświetlań

174. Dawka podana

175. Leki cytostatyczne (T/N); Jeśli Tak - opis:



176. Zabieg neurochirurgiczny lub inne operacje: (T/N)

177. Opis zabiegu

178. Nr klasyfikacyjny wg KIGS *)

179. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu:



Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ministerstwo Zdrowia

Lekarz prowadzący:

Imię

Nazwisko

Data




podpis i pieczątka lekarza:






podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej
do terapii hormonem wzrostu:






UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej dwóch testów na GH, bez oznaczenia T4, zdjęcia WK, oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrostu, siatki centylowej - nie będzie rozpatrywany.

2. Wnioski wypełnione nieczytelnie będą odsyłane.

3. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych z w/w badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do regionalnego ośrodka akademickiego lub do Centrum Zdrowia Dziecka.

Adres Sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego:
Klinika Endokrynologii Instytut “Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20;
04-736 Warszawa
Tel. (022) 815-43-92; 815-75-81; Fax: (022) 815-18-69


*) W załączeniu klasyfikacja KIGS
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna