Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu



Pobieranie 0.88 Mb.
Strona9/20
Data07.05.2016
Rozmiar0.88 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   20

4.2. Etiologia


Etiologia upośledzenia wzrastania w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek jest złożona i zależy od (52):

  • nieprawidłowej odpowiedzi tkanek obwodowych na działanie hormonu wzrostu (GH);

  • czasu trwania niewydolności nerek i przyczyny ją wywołującej;

  • stosowanych leków, np. kortykosteroidów;

  • niedoborowej diety (białko, kalorie);

  • współistniejących zaburzeń wodno-elektrolitowych;

  • kwasicy metabolicznej;

  • nasilenia osteodystrofii nerkowej;

  • innych współistniejących schorzeń, przede wszystkim niedokrwistości.

Zasadniczą przyczyną nieprawidłowej odpowiedzi tkanek obwodowych na działanie hormonu wzrostu u dzieci z p.n.n. jest obniżona ekspresja receptora hormonu wzrostu oraz obniżona biodostępność IGF-I, ze względu na zwiększone wiązanie tego czynnika wzrostu z białkami wiążącymi (IGF bindings proteins - IGFBPs), głównie IGFBP-3.

Po zastosowaniu hormonu wzrostu poprawę wzrastania dzieci z p.n.n. uzyskuje się głównie dzięki normalizacji stosunku IGF-I do IGFBP-3 w surowicy krwi. Po zastosowaniu hormonu wzrostu zwiększa się bowiem stężenie wolnego, nie związanego z białkami, IGF-I, co zwiększa jego biodostępność do chrząstki wzrostowej (47, 48).


4.3. Występowanie i grupy ryzyka


Według EDTA niewydolność nerek i niskorosłość w jej przebiegu częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Jest to spowodowane większą częstością występowania wrodzonych nefropatii u chłopców niż u dziewczynek.

Wśród chorób nerek doprowadzających do niskorosłości mocznicowej wymienia się wrodzone wady nerek i choroby metaboliczne (oksaloza, cystynoza), które mogą doprowadzić do niewydolności nerek od wczesnego dzieciństwa. Natomiast nabyte choroby nerek prowadzące do sklerotyzacji kłębków nerkowych, odmiedniczkowego lub śródmiąższowego zapalenia nerek mogą występować w różnych okresach rozwoju dziecka i mają mniejszy wpływ na opóźnienie wzrastania (51, 52).


4.4. Symptomatologia


Chociaż etiologia p.n.n. jest różna, to jednak upośledzona funkcja nerek prowadzi do wystąpienia wspólnych objawów, takich jak: niedożywienie, które jest spowodowane niedostateczną podażą kalorii i białka w diecie, kwasica metaboliczna, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, z wtórną nadczynnością przytarczyc, które przyczyniają się do upośledzenia wzrastania.

Według danych EDTA z 1984r. 62% chłopców i 41% dziewcząt, którym przeszczepiono nerki przed 15 rokiem życia nie osiąga prawidłowego, ostatecznego wzrostu. Wykazano również, że u 50% dzieci dializowanych w okresie przedpokwitaniowym, średnia utrata tempa wzrastania wynosi ok. 0.35-0.38 SD/rok, a w okresie dojrzewania średni przyrost wysokości ciała u dziewczynek wynosi jedynie 2-2.1 cm/rok, a u chłopców 2.7-3.2 cm/rok (53).


4.5. Historia naturalna, konsekwencje nie leczenia hormonem wzrostu


W przypadku nie leczonej p.n.n., trwającej od urodzenia lub od pierwszych miesięcy życia, znaczne upośledzenie wzrastania obserwuje się już w pierwszych dwóch latach życia. W następnych latach krzywa wzrastania dzieci z p.n.n. przebiega w tym samym kanale wzrostowym lub ulega niewielkiemu obniżeniu. Na 2-3 lata przed okresem pokwitania, krzywa wzrastania ulega jednak znacznemu obniżeniu, a przedpokwitaniowy skok wzrastania u tych dzieci jest opóźniony i wydłużony, średnio o 2.5 roku i zależy od stopnia niewydolności nerek.

U około 50% chorych, u których p.n.n rozpoczęła się w dzieciństwie, ostateczny wzrost nie przekracza 3. centyla. W okresie dojrzewania niskorosłość mocznicową częściej obserwuje się u chłopców niż u dziewczynek. Udany przeszczep nerki co prawda wpływa na przyspieszenie wzrastania, ale nie pozwala na osiągnięcie ostatecznego wzrostu odpowiadającego zdrowym rówieśnikom, co nawet przy dobrej rehabilitacji fizycznej i psychicznej bywa przyczyną nieprzystosowania do życia i tragedii życiowych (53, 54).


4.6. Badania laboratoryjne


W populacji dzieci z niskorosłością mocznicową nie stosuje się testów prowokacyjnych dla oceny wyrzutu hormonu wzrostu, ponieważ stężenie tego hormonu jest prawidłowe lub nieco podwyższone.

Przed rozpoczęciem leczenia hormonem wzrostu należy natomiast oznaczyć w surowicy krwi: stężenia wapnia (Ca), fosforanów (P), fosfatazy alkalicznej, określić intact PTH oraz poziom albumin, morfologię krwi, a ponadto ocenić poziom glukozy oraz ilość glikowanej hemoglobiny, oznaczyć stężenie mocznika i kreatyniny, ocenić równowagę kwasowo – zasadową (gazometria) i lipidogram.


4.7. Rozpoznanie


Przewlekłą niewydolność nerek rozpoznajemy wtedy, gdy klirens kreatyniny jest poniżej 75 ml/1.73m2/min.

Stan ten wymaga leczenia osteodytrofii mocznicowej tak, aby stężenie PTH było 2.-3. - krotnie wyższy od normy. Jeśli zachodzi potrzeba to uzupełnia się sód i wyrównuje kwasicę. Ponadto stosuje się odpowiednią dietę, uwzględniającą stopień niewydolności nerek oraz w przypadku niedokrwistości podaje się rekombinowaną, ludzką erytropoetynę.

Jeśli pomimo wyrównania powyższych zaburzeń tempo wzrastania dziecka ulega upośledzeniu, doprowadzając do obniżenia wysokości ciała dziecka poniżej 3. centyla dla płci i wieku to rozpoznajemy wówczas niskorosłość mocznicową, która stanowi wskazanie do terapii hormonem wzrostu.

4.8. Leczenie hormonem wzrostu i monitorowanie terapii


Kwalifikacja do leczenia hormonem wzrostu przeprowadzana jest komisyjnie, przez odpowiednio dobrany zespół ekspertów.

Jeśli wzrost prawidłowo prowadzonego pacjenta z p.n.n., zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak i w okresie leczenia nerkozastępczego jest poniżej -2SD dla płci i wieku, to należy rozpocząć leczenie rekombinowanym, ludzkim hormonem wzrostu. Jeśli wzrost jest powyżej tej wartości, to należy pacjenta przez okres roku systematyczne mierzyć (co najmniej 3. pomiary w roku), gdyż stwierdzenie obniżenia tempa wzrastania jest także wskazaniem do rozważenia wdrożenia leczenia hormonem wzrostu.

Wskazaniem do leczenia hormonem wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek jest zatem (49):


  • wzrost pacjenta poniżej 3. centyla, dla płci i wieku metrykalnego lub znacznego stopnia upośledzenie tempa wzrastania;

  • stężenie kreatyniny w surowicy krwi  2mg%;

  • wiek szkieletowy < 12.5 lat u chłopców i < 11.5 lat u dziewczynek (oceniony wg norm Greulich’a i Pyle’a);

  • wykluczenie innych, poza przewlekłą niewydolnością nerek, przyczyn niskorosłości.

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do wdrożenia lub kontynuowania terapii hormonem wzrostu u dzieci z przewleką niewydolności nerek są:

  • współistniejące zaburzenia gospodarki węglowodanowej;

  • choroba nowotworowa w wywiadzie.

Przeciwwskazaniami względnymi są natomiast:

  • niewyrównany stan gospodarki wapniowo-fosforanowej (Ca<2.0mmol/l, P>1.94 mmol/l, stężenie parathormonu w surowicy -intact PTH > 200pg/ml);

  • niewyrównany stan gospodarki kwasowo - zasadowej (HCO3 <18.0mmol/l);

  • niewyrównana niedokrwistość (poziom Hb < 10 g%);

  • duże wady rozwojowe, szczególnie narządu ruchu;

  • niewyrównane nadciśnienie tętnicze krwi.

U dzieci z niskorosłością spowodowaną przewlekłą niewydolnością nerek zalecana dawka rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu jest wyższa niż w somatotropinowej niewydolności przysadki i wynosi 1 - 1.1 jednostek międzynarodowych na kilogram masy ciała na tydzień (0,33 – 0,37 mg/kg/tydz.), a lek podawany jest podskórnie, codziennie, wieczorem.

Monitorowanie terapii hormonem wzrostu pacjentów z niskorosłością w przebiegu p.n.n. wymaga okresowej kontroli:



  • parametrów biochemicznego wyrównania schorzenia zasadniczego, poprzez pomiar stężeń: Ca, P, glukozy, intactu PTH, fosfatazy alkalicznej (FA), stężeń albumin oraz ocenę morfologii krwi i wykonanie badań gazometrycznych - co 1 miesiąc.

W okresie szybkiego wzrastania, pod wpływem leczenia hormonem wzrostu, mogą ulec bowiem nasileniu objawy osteodystrofii mocznicowej. Konieczna jest zatem comiesięczna korekcja dawki aktywnych metabolitów witaminy D i węglanu wapnia, dostosowywana do aktualnego stężenia PTH, Ca, P i aktywności FA;

  • lipidogramu - co 6 miesięcy;

  • rozwoju somatycznego, przez wykonanie pomiarów antropometrycznych - co 6 miesięcy;

  • układu kostnego, poprzez wykonanie badań obrazowych:

  • rtg kości (stawy biodrowe i kolanowe - co 12 miesięcy),

  • rtg lewej ręki, w celu oceny wieku szkieletowego i stopnia uwapnienia kośćca - co 6 miesięcy (ze względu na wczesne pojawienie się radiologicznych objawów osteodystrofii mocznicowej w obrębie paliczków palców, w postaci ognisk resorpcji podokostnowej),

  • gęstości mineralnej kości (densytometria) - co 12 miesięcy;

  • przestrzegania zaleconej diety.

Prawidłowa odpowiedź na leczenie hormonem wzrostu powoduje przyspieszenie tempa wzrastania, przynajmniej powyżej 2 cm/rok w stosunku do tempa wzrastania przed leczeniem i poprawę wzrostu, w porównaniu do norm przyjętych dla wieku metrykalnego, wyrażoną w SDS.

W niektórych przypadkach wymagane jest czasowe zaprzestanie leczenia hormonem wzrostu. Wskazaniem do tego są:



  • zaawansowana nadczynność przytarczyc (intact PTH > 500pg/ml, w dwóch kolejnych, comiesięcznych oznaczeniach, mimo zwiększenia dawki alfakalcidolu);

  • złuszczenie nasady głowy kości udowej;

  • stany prowadzące do wzmożonego katabolizmu (zabiegi operacyjne, posocznica);

  • objawy psedotumor cerebri (wymioty, bóle głowy).

Wskazanie do zakończenia leczenia hormonem wzrostu u dzieci z p.n.n. stanowi:

  • osiągnięcie przez dziecko wzrostu ostatecznego powyżej -0.4SD w stosunku do wzrostu docelowego lub osiągnięcie 50 centyla, jeśli wzrost docelowy pacjenta przekracza 50 centyl dla płci;

  • przeszczepienie nerki;

  • nie zadawalający efekt leczenia hormonem wzrostu;

  • brak zgody pacjenta na dalsze leczenie.

Nadrzędnym zadaniem terapii hormonem wzrostu w przypadku p.n.n. jest uzyskanie poprawy wzrastania dziecka przed pierwszym przeszczepem nerki, ponieważ stosowane później dawki leków immunosupresyjnych, w tym prednisonu, powodują wzrost IGFPB-3, który działa hamująco na chrząstkę wzrostową i macierz kostną.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   20


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna