OŚwiadczenie majątkowe



Pobieranie 17.17 Kb.
Data10.05.2016
Rozmiar17.17 Kb.
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

Dmosin 25.04.2003 r.

.………………………….., dnia ……………….

miejscowość


Uwaga:


  1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
    i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.


  2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

  3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

  4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

  5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

  6. W części A oświadczenia, zawarte są informacje jawne, w części B zaś, informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.


CZĘŚĆ A

Ja niżej podpisany (a) Alicja Agnieszka Włodarczyk Reczulska

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony (a) 21 czerwca 1971 r. w Turku


Urząd Gminy Dmosin, na stanowisku inspektora d. s. inwestycji


(miejsce zatrudnienia, funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (DZ. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984, i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:


I.

- Zasoby pieniężne:



  • środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 24 000,00 zł

  • środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy

  • papiery wartościowe: nie dotyczy

  • na kwotę .....................

II.


  1. Dom o powierzchni: 76 m2, o wartości: 40 000 zł, tytuł prawny: prawo użytkowania wraz z prawem do nakładów

  2. Mieszkanie o powierzchni: ............, o wartości:.............., tytuł prawny: ................

  3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ogólne

o powierzchni: 5,15 ha

o wartości : 25 000,00

rodzaj zabudowy: ...........................

tytuł prawny: ..................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 0,00



  1. Inne nieruchomości:

powierzchnia: nie dotyczy

o wartości: .........................

tytuł prawny: ..................................
III.


  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
    nie dotyczy

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..........................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................



IV.


  1. Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................



V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy
VI.


  1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

  • osobiście: .....................

  • wspólnie z innymi osobami: ....................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................

  1. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

  • osobiście: .....................

  • wspólnie z innymi osobami: ........................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................

VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy

  • jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

  • jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................

  • jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ......................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................

2. W spółdzielniach: nie dotyczy



  • jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

  • jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................

  • jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................

  1. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy

  • jestem członkiem zarządu (od kiedy): .........................

  • jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................

  • jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 11 845,27 zł

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Peugeot 405 rok produkcji 1993

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): kredyt w CUPRUM – BANK S.A. Oddział Lublin w wysokości 13 973 zł

Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Kamień, dn. 25.04.2003 r.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna