OŚwiadczenie w sprawie o ustalenie ojcostwa



Pobieranie 73.42 Kb.
Data06.05.2016
Rozmiar73.42 Kb.
___________________________________________________________________________________________________________ OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE

POLSKA-USA


POLAND - US

Stempel potwierdzający odbiór


File Stamp


Wnioskodawca

Petitioner



| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imiona/Name (First, Middle)

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nazwisko/Surname
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imiona/Name (First, Middle)

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nazwisko/Surname
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imiona/Name (First, Middle)

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nazwisko/Surname





w imieniu

Ex rel






Zobowiązany

Respondent


















Do: 

To:



Sygnatura akt w państwie wezwanym

Responding Case Number/Docked Number



________________




Od:

From:


Nazwa i adres sądu/urzędu, telefon, faks, adres internetowy/e-mail

Tribunal/Agency Name, Address, Telephone, Fax, Internet/E-mail address



Sygnatura akt w państwie wzywającym

Initiating Case Number/Docket Number



________________

________________________________________________________________________________________________
UWAGA: Należy wypełnić odrębny formularz dla każdego dziecka, którego dotyczy sprawa o ustalenie ojcostwa.

NOTE: A separate Affidavit is required for each child needing paternity established.


CZĘŚĆ 1

SECTION 1


Ja, _________________________________________________________________ pod groźbą kary za fałszywe zeznania oświadczam:

I imiona i nazwisko on oath, under penalty of perjury depose and allege

Name: First, Middle, Last,



  1. Jestem [ ] matką [ ] ojcem wymienionego niżej dziecka:

I am the natural mother natural father of the child named below:



Imiona i nazwisko dziecka

Child's Full Name (First, Middle, Last)



Data urodzenia:

Date of Birth:


| | | | | | | | | | |

miesiąc dzień rok

month day year




Państwo/stan, w którym dziecko się urodziło

State of Birth



Data zajścia w ciążę

Date Mother Got Pregnant


| | | | | | | | | | |

miesiąc dzień rok

month day year




Ciąża donoszona?

Full Term Pregnancy?


[ ] Tak [ ] Nie

Yes No



Państwo/stan, w którym matka zaszła w ciążę

State of Conception




OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA STRONA 1 z 5

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 1 OF 5



  1. Dziecko zostało poczęte w wyniku stosunku płciowego pomiędzy _____________________________________________________

  • The child was conceived as a result of sexual intercourse between imiona i nazwisko

  • Name (First, Middle, Last)

  • a mną w czasie podanym wyżej.

  • and me during the time stated above.




  1. Mężczyzna jest wymieniony jako ojciec w akcie urodzenia dziecka.

  • A man is named as the father on the child's birth certificate



  • [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • Jeśli „Tak”, proszę podać nazwisko i adres mężczyzny:

  • If Yes, the man's name and address are:




  1. Mężczyzna ożenił się z matką dziecka a dziecko urodziło się przed upływem 300 dni od ustania małżeństwa.

  • A man was married to the natural mother, and the child's birth occurred within 300 days of the end of the marriage



  • [ ] Tak [ ] Nie.

  • Yes No



  • Jeśli „Tak”, proszę podać nazwisko i adres mężczyzny:

  • If Yes, the man's name and address are:




  1. Mężczyzna podpisał uznanie ojcostwa. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • A man signed an acknowledgment of paternity. Yes No Certified copy attached



  1. Mężczyzna zachowywał się jak ojciec dziecka. [ ] Tak [ ] Nie

  • A man acted as and presented himself to be the child's father Yes No



Jeśli „tak”, proszę podać nazwisko i adres mężczyzny:

If Yes, the man's name and address are:




  1. Wykonano testy genetyczne w celu ustalenia ojcostwa. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • Genetic tests were completed to determine the father of the child. Yes No Certified copy attached



  • Jeśli „Tak”, proszę dołączyć wyniki.

  • If Yes, attach results.

_________________________________________________________________________________________________________________


CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIA MATKA, KTÓRA WNOSI O USTALENIE OJCOSTWA

SECTION 2 - TO BE COMPLETED BY MOTHER ONLY


UWAGA: CZĘŚĆ NIEOBOWIĄZKOWA, CHYBA ŻE JEST WYMAGANA PRZEZ PRAWO PAŃSTWA WEZWANEGO

NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUIRED BY THE RESPONDING JURISDICTION




  1. W okresie 30 dni przed lub po dacie poczęcia dziecka odbyłam stosunek płciowy z mężczyzną innym niż ten, którego wskazuję jako biologicznego ojca dziecka.

  • I had sexual intercourse with another man (other than the man I am naming as the child's natural father) during the time 30 days before or 30 days after the child was conceived.



  • [ ] Tak [ ] Nie Jeśli „tak”, proszę podać:

  • Yes No If Yes, complete the following:



Imię(imiona), nazwisko(a) i adres(y) mężczyzny/mężczyzn:

Name(s) and address(es) of the other man/men:





  • The other man/men are biologically related to the man I am naming as the child's natural father.



[ ] Tak [ ] Nie Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić biologiczne pokrewieństwo (np. brat, kuzyn, wujek, itp.):

  • Yes No If Yes, explain the biological relationship (e.g., brother, cousin, uncle, etc).:



________________________________________________________________________________________________________________________OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA STRONA 2 z 5

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 2 OF 5



  • Nie wierzę, że inny mężczyzna jest ojcem, ponieważ:

  • I do not believe the other man/men is/are the father because:




  1. Byłam mężatką w czasie narodzin dziecka.

  • I was married at the time of this child's birth.



  • [ ] Tak [ ] Nie

  • Yes No



  • Jeśli „tak”, proszę podać imiona i nazwisko męża oraz jego ostatni znany adres:

  • If Yes, complete the following: Husband's name (first, middle, last) and last known address:




  • Proszę wyjaśnić, dlaczego mąż nie jest ojcem dziecka i dołączyć wszystkie stosowne dokumenty w tym wyrok rozwodowy, wyniki badania krwi oraz wcześniejsze ustalenia o braku ojcostwa:

  • Explain why the husband is not the father of this child and attach all appropriate documents, including divorce decree, blood test results and prior findings of non-parentage, if any:




  1. ________________________________________________ jest ojcem tego dziecka. Na uzasadnienie podaję, że:

imiona i nazwisko is the father of this child. The following facts support my allegations:

Name (First, Middle, Last)




  1. Mieszkaliśmy razem. [ ] Tak [ ] Nie

  • We lived together. Yes No



  • Jeśli „Tak”, proszę podać daty: od | | | | | | | | | | | do | | | | | | | | | | |




  • oraz miejsce ________________________________________________

  • and Location



  1. Powiedziałam urzędnikom ds. opieki społecznej, [ ] Tak [ ] Nie [ ] Nie dotyczy

  • że on jest ojcem tego dziecka. Yes No Not applicable

  • I have told welfare officials that he is the father of this child.



  1. Powiedziałam mu, że jest ojcem tego dziecka. [ ] Tak [ ] Nie

  • I told him that he was the father of the child. Yes No



  1. Jest wymieniony jako ojciec w akcie urodzenia. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • He is named as the father on the birth certificate. Yes No Certified Copy Attached



  1. Przyznał, że jest ojcem tego dziecka. [ ] Tak [ ] Nie

  • He admitted as the father of the child. Yes No




  1. Podpisał uznanie ojcostwa. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • He signed an acknowledgment of paternity. Yes No Certified Copy Attached




  1. Wysyłał karty/listy dotyczące ciąży i/lub dziecka. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu kopie

  • He sent cards/letters regarding the pregnancy Yes No Certified Copy Attached

  • and/or about the child

\

  1. Był obecny przy porodzie. [ ] Tak [ ] Nie

He was present at the birth of the child. Yes No


  1. Odwiedził dziecko w szpitalu po porodzie. [ ] Tak [ ] Nie

  • He visited the child at the hospital following birth. Yes No




  1. Zaoferował, że pokryje koszty aborcji/koszty medyczne. [ ] Tak [ ] Nie

  • He offered to pay for an abortion/medical expenses. Yes No




  1. Pokrył wydatki związane z porodem. [ ] Tak [ ] Nie

  • He paid for birth related expenses. Yes No




  1. Zgłosił dziecko w rozliczeniu podatkowym. [ ] Tak [ ] Nie [ ] Nie wiadomo

  • He claimed the child on tax returns. Yes No Don't Know

_________________________________________________________________________________________________________________________OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA STRONA 3 z 5

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 3 OF 5


  1. Zapewniał wyżywienie, ubrania, prezenty [ ] Tak [ ] Nie

  • lub wsparcie finansowe dla dziecka. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Mieszkał z dzieckiem. [ ] Tak [ ] Nie

  • He lived with the child. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Odwiedzał dziecko. [ ] Tak [ ] Nie

  • He visited the child. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Dziecko jest do niego podobne. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu zdjęcie

  • The child resembles him. Yes No Photo attached

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4




  1. Są świadkowie moich kontaktów z nim. [ ] Tak [ ] Nie

  • There are witnesses to my relationship with him. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę w CZĘŚCI 4 podać nazwiska i adres y tych osób oraz krótko opisać stosowne fakty, znane każdej z nich.

  • If Yes, list names and addresses and briefly describe relevant facts known by each under SECTION 4.

____________________________________________________________________________________________________________________


CZĘŚĆ 3 - WYPEŁNIA OJCIEC, KTÓRY WNOSI O USTALENIE OJCOSTWA

SECTION 3 - TO BE COMPLETED BY FATHER ONLY


UWAGA: CZĘŚĆ NIEOBOWIĄZKOWA, CHYBA ŻE JEST WYMAGANA PRZEZ PRAWO PAŃSTWA PRZYJMUJĄCEGO

NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUESTED BY THE RESPONDING JURISDICTION



Następujące fakty potwierdzają moje przekonanie i oświadczenie, że jestem ojcem tego dziecka:

The following facts support my belief and statements that I am the father of this child:





  1. Mieszkaliśmy razem. [ ] Tak [ ] Nie

  • We lived together. Yes No




  • Jeśli „Tak”, proszę podać daty: od | | | | | | | | | | | do | | | | | | | | | | |

  • If Yes, complete dates: from miesiąc dzień rok to miesiąc dzień rok

  • month day year month day year




  • oraz miejsce ________________________________________________

  • and Location




  1. Matka dziecka powiedziałam mi, że jestem jego ojcem. [ ] Tak [ ] Nie

  • The mother told me that I am the father of the child. Yes No




  1. Jestem wymieniony jako ojciec w akcie urodzenia. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

  • I am named as the father on the birth certificate. Yes No Certified Copy Attached




  1. Podpisałem uznanie ojcostwa. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu uwierzytelniony odpis

I signed an acknowledgment of paternity. Yes No Certified Copy Attached


  1. Byłem obecny przy porodzie. [ ] Tak [ ] Nie

  • I was present at the birth of the child. Yes No




  1. Odwiedziłem dziecko w szpitalu po porodzie [ ] Tak [ ] Nie

  • I visited the child at the hospital following birth. Yes No




  1. Zaoferowałem, że pokryję koszty aborcji/koszty medyczne. [ ] Tak [ ] Nie

  • I offered to pay for an abortion/medical expenses. Yes No




  1. Pokryłem wydatki związane z porodem. [ ] Tak [ ] Nie

  • I paid for birth related expenses. Yes No




  1. Zgłosiłem dziecko w rozliczeniu podatkowym. [ ] Tak [ ] Nie

  • I claimed the child on tax returns. Yes No


_________________________________________________________________________________________________________________________OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA STRONA 4 z 5

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 4 OF 5



  1. Zapewniałem dziecku jedzenie, ubranie, prezenty [ ] Tak [ ] Nie

  • lub wsparcie finansowe. Yes No

  • I have provided food, clothing, gifts or financial support for the child.

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Mieszkałem z dzieckiem. [ ] Tak [ ] Nie

  • I lived with the child. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Odwiedzałem dziecko. [ ] Tak [ ] Nie

  • I visited the child. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Dziecko jest do mnie podobne. [ ] Tak [ ] Nie [ ] W załączeniu zdjęcie.

  • The child resembles me. Yes No Photo attached.

  • Jeśli „Tak”, proszę wyjaśnić w CZĘŚCI 4.

  • If Yes, explain in SECTION 4.




  1. Są świadkowie moich związków z matką dziecka. [ ] Tak [ ] Nie

  • There are witnesses to my relationship with the child's mother. Yes No

  • Jeśli „Tak”, proszę w CZĘŚCI 4 podać nazwiska i adresy tych osób oraz krótko opisać stosowne fakty, znane każdej z nich.

  • If Yes, list names and addresses and briefly describe relevant facts known by each under SECTION 4.



CZĘŚĆ 4 - INNE STOSOWNE INFORMACJE

SECTION 4 - OTHER PERTINENT INFORMATION



(w tym - szczegółowe wyjaśnienia dotyczące odpowiedzi „Tak” w CZĘŚCI 2 lub CZĘŚCI 3):

(including detailed explanations for "Yes" responses in SECTION 2 or SECTION 3 above):


[ ] Ciąg dalszy na załączonej stronie(stronach), z podanym odsyłaczem.

Continued On Attached Sheet(s), incorporated by reference.

_________________________________________________________________________________________________________________



POŚWIADCZENIE


VERYFICATION
Wszystkie informacje i fakty, zawarte w niniejszym Oświadczeniu są prawdziwe według mojej najlepszej wiedzy i przekonania.

All information and facts stated in this Affidavit are true to the best of my knowledge and belief.



| | | | | | | | | | | __________________________________

Data miesiąc dzień rok Podpis osoby składającej oświadczenie

Date month day year Signature of Affiant


_____________________________________ ______________________________ _________________________

Oświadczono i podpisano w mojej obecności Sędzia (w Polsce), Notariusz (w USA) Moje upoważnienie wygasa

Sworn to and Signed Before Me

Judge (in Poland), Notary Public (in US) (dotyczy wyłacznie notariusza)

Commission Expires



(concerns Notary Public only)











| | | | | | | | | | | _____________________________

Data miesiąc dzień rok Miejscowość, Państwo/Stan

Date month day year County,State _________________________________________________________________________________________________________________________OŚWIADCZENIE W SPRAWIE O USTALENIE OJCOSTWA STRONA 5 z 5

AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE PAGE 5 OF 5


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna