OŚwiadczenie



Pobieranie 27.52 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar27.52 Kb.



OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a ..............................................................................................(nazwisko i imię)

legitymujący się dokumentem tożsamości:

seria, numer ................................................................................................................

działając w imieniu2)......................................................................................................

Regon .....................................................................................................................

NIP: ........................................................................................................................

numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany lub numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie członkowskim3 ……………………………………………………............................................................... siedziba i adres korespondencyjny3)…………………………………………………………….......................


w związku z zamiarem:

  1. wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą usług :

…………………………………………………………………………………... …………………………………...

(nazwa dotychczasowego dostawcy)

korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego operatora

..................................................................................................................................................................... (numer/numery będące przedmiotem przeniesienia)

zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.) oraz


2) zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru z nowym dostawcą usług Televoice Polska Sp. z o.o.

………………………………….………..…………………………....................................................................... (nazwa nowego dostawcy)


Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie).
Ponadto oświadczam, że4) niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:
1) z zachowaniem ………… okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą;
2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu ……… dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku, jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nie przekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.

.................................................................... (data i czytelny podpis)


1) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

2) W przypadku, gdy abonent nie jest osobą fizyczną, do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomocnictwa obejmującego umocowanie do dokonania przeniesienia numeru lub numerów.

3) Nie dotyczy osób fizycznych.

4) Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy użytkowników usług przepłaconych.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna