Państwowa Szkoła Muzyczna I i II st im. Henryka Melcera Wybrany instrument



Pobieranie 30.17 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar30.17 Kb.
Państwowa Szkoła Muzyczna I i II st.

im. Henryka Melcera Wybrany instrument…………………………….

62-800 Kalisz, Plac Jana Pawła II nr 9

tel. 62 757 16 86; tel/fax 62 766 44 24 Przygotowanie muzyczne………………..………….

e-mail: sekretariat.muzyczna@wp.pl

http://www.psm.kalisz.pl

WNIOSEK KANDYDATA O PRZYJĘCIE
do PSM I stopnia na rok szkolny 2016/2017


1. Nazwisko kandydata (proswpisdrukowanymi literami w kratkach)



2. Imiona kandydata (proswpisdrukowanymi literami w kratkach)


3. Pesel kandydata (w przypadku braku numeru pesel numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)



































4. Data urodzenia .............. .......................................... ...............

dzień miesiąc wpisać słownie rok


5. Miejsce urodzenia …………………………………………………….
6. Imię i nazwisko matki....................................................................................................................
7. Imię i nazwisko ojca........................................................................................................................
8. Adres zamieszkania ............................. ......................................................................................

(numer kodu) (miejscowość)


...............................................................................................................................................................

(ulica, numer domu, numer mieszkania)


9. Matka - nr tel. kontaktowego..................................................................................................................

adres e-mail ………………………………………………………………….
10. Ojciec- nr tel. kontaktowego..................................................................................................................
adres e-mail ………………………………………………………………….
11. Szkoła, do której uczęszcza (lub będzie uczęszczał/ła)...............................................................................
12. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? TAK/NIE

(w przypadku odpowiedzi TAK prosimy o załączenie kopii)


Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane przedłożone

w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

Ponadto przyjmuje do wiadomości że administratorem danych osobowych jest Państwowa Szkoła Muzyczna I i II stopnia im. Henryka Melcera, Plac Jana Pawła II 9, 62-800 Kalisz, a niniejsze dane zbierane są w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji na podstawie Ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania.

..................................................................... (podpis rodzica )


Do kwestionariusza należy dołączyć zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do gry
na wybranym instrumencie
.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że zgadzam się na przetwarzanie (w tym utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie) danych osobowych, w tym danych wrażliwych mojego dziecka zbieranych przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Henryka Melcera z siedzibą
w Kaliszu przy Pl. Jana Pawła II 9, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.1182 ze zm.).

Dane te przetwarzane są w celu:

- promowania osiągnięć edukacyjnych dziecka, w szczególności na stronie internetowej szkoły,
w gablotach informacyjnych w budynku szkoły, w folderach i materiałach reklamujących szkołę,

- zamieszczania wizerunku dziecka w szczególności na stronie internetowej i w gablotach informacyjnych w budynku szkoły.


W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu
do danych dziecka oraz możliwości ich poprawiania.

…………..............................................................................



(podpis rodzica/rodziców)


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna