Pesel adres



Pobieranie 21.89 Kb.
Data30.04.2016
Rozmiar21.89 Kb.
Skierowanie na zabieg wszczepienia kardiowertera – defibrylatora serca

w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku



Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... PESEL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .telefon pacjenta... ... ... ...... ... ... Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...




Profilaktyka wtórna TAK NIE
Rodzaj arytmii komorowej:



 VF

 utrwalony częstoskurcz komorowy, o częstości ……..../min.

 Torsade de Pointes

data wystąpienia arytmii……………..


Profilaktyka pierwotna TAK NIE

Przebyty MI > 40 dni: TAK NIE

klasa CCS..........................

klasa NYHA…………

frakcja wyrzutowa …….%



Koronarografia: TAK NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... data.. ... ...... ... ...

Po leczeniu zabiegowym CABG PTCA NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............ ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... ... .


Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE

Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE


Kardiomiopatia rozstrzeniowa TAK NIE

klasa NYHA…………

frakcja wyrzutowa …….%

Kardiomiopatia przerostowa TAK NIE

prewencja pierwotna – 1 czynnik ryzyka

Wywiad rodzinny SCD

 Omdlenia

 wymiar końcoworozkurczowy PMK 3 cm

 nieutrwalony częstoskurcz komorowy

 Hypotensja podczas testu wysiłkowego

Zespół długiego/krótkiego QT TAK NIE

Zespół Brugadów TAK NIE

 wywiad rodzinny nagłej śmierci sercowej



Arytmogenna dysplazja prawej komory TAK NIE

Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin TAK NIE

 VF podczas leczenia B-blokerem TAK NIE





Niewydolność krążenia: TAK NIE NYHA ………

Wskazania do stałej stymulacji serca: TAK NIE

 SSS  blok p-k I, II, III inne ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



Migotanie/trzepotanie przedsionków: TAK NIE

 utrwalone z częstością QRS ........./min.


 napadowe

ECHO data ………………

LK ........ mm EF … % PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg

zaburzenia kurczliwości uogólnione / odcinkowe

wady zastawkowe………………..


Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
EKG spoczynkowe (data……………………) :... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... szerokość zespołów QRS... ... ... ms
Przebyte operacje kardiochirurgiczne: TAK NIE: data... ... ... ... ... ... ...... ... ...

 CABG


 Zastawki (które? biologiczne/sztuczne?)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 inne... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...


Leki:

B-bloker ………………………. Dawka …………….

ACEI …………………… dawka ………………….

Furosemid, dawka ……………………

Digoksyna TAK/NIE

Spironolakton/eplerenon


Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia

 ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE

 nie przyjmował/a


Szczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................



Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego
…………..……………………
Data…………..…………..




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna