Pesel adres



Pobieranie 18.13 Kb.
Data30.04.2016
Rozmiar18.13 Kb.
Skierowanie na zabieg wszczepienia rozrusznika resynchronizującego

w Oddziale Kardiologii ZOZ MSW w Białymstoku


Imię nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... PESEL ... ... ...... ... adres... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... telefon pacjenta... … …... ... ... ... ...

Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...




Wskazania

1. Niewydolność krążenia klasa wg NYHA ................
2. EKG data ………………
Zespoły QRS o szerokości ............. ms o morfologii  LBBB  innej
 rytm zatokowy  migotanie przedsionków (utrwalone / napadowe) .........../min.
 blok p-k: I,  II typu 1 (Mobitza)  II typu 2 (Wenckebacha),  III
3. ECHO data ………………
LK ........ mm PK........mm PP........mm RVSP......... mmHg EF ....... %
Zaburzenia kurczliwości:  uogólnione

 odcinkowe ……………………………………


Wady zastawkowe ……………………

Asynchronia śródkomorowa ...........ms międzykomorowa ............ms

Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
4. Choroba niedokrwienna serca: TAK NIE

Przebyty zawał serca (data i lokalizacja) TAK NIE... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



  • Koronarografia: TAK NIE szczegóły... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... .data... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Faza żylna na CD TAK NIE

Po leczeniu zabiegowym TAK NIECABG PTCA... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... data ostatniej interwnecji wieńcowej ... ... ... ..


Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE

Obecnie nie wymaga leczenia zabiegowego choroby wieńcowej TAK NIE


5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa: TAK NIE
6. Wada zastawkowa TAK NIE:

  • zdyskwalifikowana z leczenia zabiegowego

  • po leczeniu zabiegowym ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..data. ... ... ...

7. Przeszczep serca

zdyskwalifikowany TAK NIE

zakwalifikowany i oczekuje TAK NIE

nie był dotychczas kwalifikowany TAK NIE



8. Profilaktyka nagłej śmierci sercowej

  • pierwotna

  • wtórna – przebyte: VF VT




Leki:

B-bloker ………………………. Dawka …………….

ACEI …………………… dawka ………………….

Furosemid, dawka ……………………

Digoksyna TAK/NIE

Spironolakton/eplerenon



Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia

 ASA... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 klopidogrel/tiklopidyna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 heparyna drobnocząsteczkowa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 heparyna niefrakcjonowana ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 acenokumarol/warfaryna ... ... ... ... ... .. INR >2 w ciągu ostatniego miesiąca TAK NIE

 nie przyjmował/a

Szczepienie przeciw WZW typu B (min. 2 dawki szczepionki) TAK NIE daty............................



Lekarz kierujący Ośrodek tel. kontaktowy lekarza kierującego

…………..……………………



Data…………..…………..




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna