Postępowanie anestezjologiczne w urazach czaszkowo-mózgowych



Pobieranie 29.88 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar29.88 Kb.

Postępowanie anestezjologiczne

W urazach czaszkowo-mózgowych

Mózgowy przepływ krwi

  • CBF = 50 ml/100g/min

  • CBF = CPP / opór naczyń mózgu

  • Zależy od – RR , pCO2 , pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu

CPP = MAP – ICP

MAP – średnie ciśnienie tętnicze

ICP – ciśnienie śródczaszkowe

Zużycie tlenu przez mózg

3 – 3,5 ml/min/100 g

Największe w korze mózgu

W mózgu nie ma zapasu tlenu

Ukrwienie mózgu

  • Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml

  • 50 ml/100 g tkanki mózgowej

  • 80- 140 ml/min/100 g – istota szara

  • 23 ml/min/100 g – istota biała

  • 15% objętości minutowej

  • Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml –zmiany nieodwracalne/

  • Zmiana tolerancji przy stosowaniu anestetyków

Autoregulacja krążenia mózgowego

  • Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP

Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie

50 –150 mmHg niezależnie od ciśnienia perfuzyjnego

Wpływ RR na przepływ mózgowy

  • Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP

Wpływ PaCO2

  • W zakresie 20 – 80 mmHg wzrost PaCO2 o 1 mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o

1-2 ml/100g/min

Wpływ PaO2

Ciśnienie śródczaszkowe ICP

  • ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5 – 15 mmHg

  • Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej

Ciśnienie śródczaszkowe

  • Suma ciśnień wywieranych przez:

  • 1400 g mózgu

  • 130 ml krwi

  • 75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP

  • Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

  • Dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy

  • Krwiak wewnątrzczaszkowy

  • Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka

  • Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)

  • Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)

  • Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

  • Ból głowy

  • Nudności, wymioty.

  • Zaburzenia świadomości.

  • Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)

Wklinowanie mózgu

Cechy wklinowania

  • Nadciśnienie (odruch Cuschinga).

  • Tachy- lub bradykardia.

  • Zaburzenia oddychania.

  • Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia

  • Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)

  • Głęboka śpiączka

  • Zatrzymanie oddechu

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego

  • Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.

  • Ochrona przed hipotensją.

  • Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)

  • Drenaż żylny – uniesienie głowy do 15 – 30

- unikanie zginania szyi

- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

cd.

  • Barbiturany – obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.

  • Wysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.

  • Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Uszkodzenia urazowe mózgu

  • Pierwotne – ogniskowe

rozlane

  • Wtórne – wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy

Uszkodzenia rozlane

  • Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki – stłuczenie mózgu.

  • W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej – uszkodzenie aksonalne

  • Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję – wstrząśnienie mózgu

Uszkodzenia ogniskowe

- sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)

- podstawy

  • Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) – powoduje ucisk mózgu

  • Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) – 4 x częściej niż nadoponowe

Złamanie czaszki z wgłobieniem

Krwiaki nadoponowe

Krwiak nadoponowy

Krwiak podtwardówkowy

Stłuczenie mózgu

Cele postępowania w urazie głowy

  • Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu

  • Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w urazach głowy

  • Ocena stanu świadomości

  • ABC

  • Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)

  • Ocena obrażeń

  • Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone

Ocena stanu świadomości

  • Ocena wstępna –AVPU

- Alert (przytomny)

- Voice (reaguje na głos)

- Pain (reaguje na ból)

- Unconscious (nieprzytomny)

  • Ocena wtórna – Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych

Skala Glasgow

  • Otwieranie oczu – spontaniczne 4

- na polecenie słowne 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

  • Odpowiedź słowna – zorientowany 5

- zdezorientowany 4

- niezrozumiałe słowa 3

- „ dźwięki 2

- brak reakcji 1

GCS cd.

3. Odpowiedź ruchowa – spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- cofa kończynę 4

- zgięciowa 3

- wyprostna 2

- brak reakcji 1

Zadania anestezjologa

  • Zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie

  • Sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK!)

  • Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

  • Ciasnoty śródczaszkowej

  • Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego

  • Pełnego żołądka

  • Innych obrażeń – twarzoczaszki i szyi (niedrożniść dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)

- jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)

Wskazania do intubacji

  • Nieprzytomny – brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych

  • Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych

  • Objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)

  • Jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

Intubacja w urazach głowy

  • Przez usta, w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)

  • Manewr Sellicka (nie za silny)

  • Z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

  • W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu

MILS – manual in-line stabilization

  • Nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi – może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu

  • Stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji

Przemieszczenia kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych

Przez nos?

Nadciśnienie w urazie głowy

  • Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:

  • Nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz przeciwobrzękowe

  • Znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!

Drgawki

  • Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

  • Wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego (leki przeciwdrgawkowe)

  • Ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

Znieczulenie specyficzne

STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE

  • Trudna ocena śródoperacyjnej utraty krwi – opierać się na objawach klinicznych i powtarzanych badaniach morfologii

  • Zabiegi często długotrwałe, zapobiegać:

- hipotermii

- powikłaniom z ułożenia (uciski nerwów obwodowych)

- gromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych

Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza

które nasilą obrzęk mózgu

  • Nie przewadniać!

  • Unikać przetaczania r-rów hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1)

  • Stosować r-ry NaCl 0,9%, Ringera oraz wg wskazań: ME, koloidy

  • Stosować Mannitol 2 mg/kg

Unikać hiperglikemii

  • Nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwionym i kwasicę wewnątrzkomórkową

  • Utrzymywać glikemię 100 – 150 mg%

Dobór leków do znieczulenia

  • Do wprowadzenia preferoweany Thiopental

- obniża ICP

- zmniejsza metabolizm mózgu (cytoprotekcja)

-silne działanie przeciwdrgawkowe

  • Przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii – Etomidat (z uwagi na potencjalne działanie prodrgawkowe polecana koindukcja z midazolamem)

  • By zmniejszyć odpowiedź na laryngoskopię – fentanyl lub lidokaina iv.

Zwiotczenie

  • Sukcynylocholina może powodować przejściowy wzrost ICP, ale jednak preferowana (po prekuraryzacji), gdyż:

  • Niedepolaryzujące – zbyt długi czas do pełnego zwiotczenia:

- konieczność wentylacji czynnej przez maskę twarzową zwiększa ryzyko zachłyśnięcia

- długi bezdech wykluczony ( PaO2,  PaCO2)

Podtrzymanie znieczulenia

  • Analgetyki opioidowe

  • Niedepolaryzujące środki zwiotczające

  • Anestetyki dożylne w ciągłym wlewie:

- Thiopental z wyboru (gdy pacjent stabilny hemodynamicznie

- ew. Midazolam

  • Wentylacja O2/powietrze,

PaCO2 30 mmHg

A gazy i anestetyki lotne?

  • N2O powoduje wzrost ciśnienia w powstających lub obecnych przestrzeniach powietrznych w jamie czaszki do kraniotomii względnie przeciwskazany)

  • Środki wziewne zwiększają CBF i ICP

Wybudzenie

  • Wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytomnych, bez cech nadciśnienia śródczaszkowego

  • Zredukować odruchy i kaszel przy ekstubacji (lidokaina)

  • Pacjenci z zaburzeniami świadomości przed zabiegiem oraz z cechami podwyższonego ICP – dalsze leczenie w OIT:

Dalsze leczenie w OIT

  • Sedacja (ew. thiopentalowa)

  • Analgezja

  • Wentylacja mechaniczna (PaCO2 ok. 30 mmHg)

  • Drenaż żylny

  • Leczenie przeciwobrzękowe

  • Ew. monitorowanie ICP, EEG

  • Kontrola radiologiczna (sedować czy wybudzać)

Pogorszenie stanu neurologicznego

  • Hipoksja (drożność dróg oddechowych, Rtg)

  • Niedokrwienie (tętno, RR, ekg, morfologia – wykluczyć krwawienie!)

  • Zaburzenia metaboliczne (glu, mocznik, elektrolity)

  • Krwiak (TK kontrolne)

  • Drgawki (zapobiegać)

  • Neuroinfekcja (szczególnie po urazie otwartym, złamaniu podstawy, zabiegu):

-TK (wykluczenie krwawienia)

- punkcja lędźwiowa, badanie i posiew płynu m-r



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna