Procesy odrzucania przeszczepów na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych Streszczenie



Pobieranie 61.8 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar61.8 Kb.
Procesy odrzucania przeszczepów na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych

Streszczenie

Proces przebudowy tkanki kostnej jest bardzo złożonym i często omawianym zagadnieniem. Omówiono najnowsze zagadnienia związane z istotą przebudowy w aspekcie histologicznym, morfologicznym i fizjologicznym z krótkim opisem obserwacji własnych.



Słowa kluczowe:

Przeszczep kostny, odrzucanie przeszczepu, zrost kostny

Wstęp

Proces przebudowy tkanki kostnej jest niezwykle szeroko omawianym zagadnieniem m.in. przez lekarzy ortopedów, stomatologów w aspekcie popularnej implantologii oraz fizjoterapii jako integralna część rehabilitacji. Złożoność zagadnień związanych z istotą przebudowy w aspekcie histologicznym, morfologicznym i fizjologicznym zachęciła autorów do zgłębienia zagadnienia z pogranicza nauk medycznych i ścisłych.1,2,3

Znane są 2 mechanizmy modelowania tkanki kostnej: modelowanie wewnętrzne (zmiana porowatości, gęstości kości oraz zmiana koncentracji soli mineralnych) oraz modelowanie zewnętrzne, czyli powierzchniowe (zmiana kształtu związana z aktywnością komórkową)1. Samo gojenie ubytków tkanki kostnej, w tym złamań jest procesem złożonym. Obecnie znamy różne teorie zrostu kostnego (np. teoria osteoblastycznego tworzenia kości, teoria metaplastyczna, teoria poliwalentnego fibroblasta, teoria indukcji kostnej, teoria zrostu kontaktowego, teoria linii komórek kostnych).1,2 Ogólnie można powiedzieć, że czynniki wpływające na procesy reparacyjne zależą od miejscowych i ogólnych warunków gojenia ubytków kostnych. Z kolei wśród samych czynników wpływających na proces gojenia się kości można wyróżnić czynniki występujące na poziomie komórkowym (histomorfotyczne, morfogenetyczne i histochemiczne) oraz czynniki kliniczne (mechanizm urazu, charakter obrażeń, typ złamania, sposób leczenia, wiek chorego, ogólny stan chorego).1, 2, 3, 4

Z historycznego punktu widzenia na szczególną uwagę zasługują czynniki modulujące (parathormon wiążący w jedną całość homeostazę wapnia i fosforanów oraz hormony płciowe, szczególnie estrogeny) i przyzwalające procesy kościotworzenia (odpowiedni dowóz tlenu, źródeł energii, składników odżywczych, wapnia, fosforanów, aminokwasów, hormonów (kortyzolu, tyroksyny, insuliny)). Współczesne osiągnięcia skupiające ocenę przebudowy tkanki kostnej wokół biologii molekularnej, w której główną rolę odgrywają czynniki mikroskopowe i submikroskopowe w oderwaniu od zjawisk ogólnoustrojowych w naszym przekonaniu może być dużym błędem. 1, 2, 3, 4, 5



Fizjologia i histologia przebudowy kości

Przebudowa tkanki kostnej zbitej polega na usuwaniu przy udziale osteoklastów starych i budowie na ich miejsce nowych osteonów przez osteoblasty.2 Wobec tego w samej przebudowie można wyróżnić dwa procesy przebiegające symultanicznie: resorpcji (degradacji) oraz osteogenezy (odbudowy), których równowaga warunkuje jakość i przebieg gojenia.3

Proces resorpcji zapoczątkowują osteocyty poprzez osteopontynę, która działa chemotaktycznie na prekursory osteoklastów.3 Osteopontyna jest kwaśną fosforylowaną glikoproteiną występującą m.in. w kości, gdzie jest ważnym składnikiem organicznym należącym do grupy białek niekolagenowych. Jest wydzielana przez preosteoblasty, osteoblasty, osteocyty i osteoklasty. Najwięcej osteopontyny znajduje się na obrzeżach zatok fizjologicznej osteolizy, gdzie za pośrednictwem integryny avb3 – do której wykazuje powinowactwo – stymuluje aktywność osteoklastów.6 Stymulowane komórki żerne krwi obwodowej przekształcając się w wielojądrzaste osteoklasty migrują do miejsc aktywnej przebudowy kości. Osteoklasty leżące na powierzchni kości w zatokach Howshipa rozpoczynają resorpcję tkanki kostnej posuwając się zawsze do przodu i na boki tworząc dość ostro zakończony stożek tnący. Stożek ten ma długość 400µm i szerokość u podstawy około 150-200µm. Szybkość przesuwania się stożka tnącego waha się według różnych autorów od 40-50µm nawet do 100µm na dobę wzdłuż osi długiej.2,3 Resorpcja w kierunku prostopadłym nie przekracza 5µm na dobę.2 Stożek jest miejscem tnącym, w którym do zakończenia drążenia tunelu długości 2000 - 10000µm przebywają osteoklasty. Po przejściu stożka tnącego następuje regeneracja naczyń krwionośnych oraz tkanki łącznej.2 Stopień degradacji macierzy nieorganicznej kości zależy w dużej mierze od poziomu ph w środowisku. Za pomocą pompy jonowej (wymiana jonów H+ i Cl-) osteoklast w zatoce Howshipa może obniżyć ph do poziomu ok. 4,5 co aktywuje rozpuszczanie substancji nieorganicznej. Z kolei za pomocą enzymów kolagenazy, elastazy i grupy katepsyn (G, B, L, D, N) dochodzi do degradacji macierzy organicznej (substancje organiczne są katalizowane w obojętnym ph).3 Dojrzały kolagen (podstawowy składnik macierzy organicznej kości) jest niezwykle odporny na działanie nieswoistych enzymów proteolitycznych. Kolagenazy (należące do grupy metaloproteinaz) wytwarzane są przez fibroblasty, osteoblasty, chondrocyty, makrofagi i komórki nabłonka. Aktywatorami kolagenaz są elastaza, katepsyny G i B. Z kolei inhibitorami wytwarzania kolagenaz są niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz α2-makroglobulina, która ze względu na rozmiar może się znaleźć poza łożyskiem naczyniowym tylko w chwilach silnego procesu zapalnego.8 Warto nadmienić, że ważnym znacznikiem degradacji kości jest obecność 4-hydroksyproliny. Ten iminokwas jest charakterystyczny dla tkanek zmineralizowanych. Można go wykryć w moczu (nie jest powtórnie wykorzystywany przez organizm do syntezy kolagenu i, ze względu na dużą odporność na oksydazy wątrobowe, w postaci niezmienionej może być wydalany przez nerki).9

Gojenie kości przebiega w dwóch fazach – wysiękowej (zapalnej) i proliferacyjnej.3 Majewski i Majewski wyodrębnili chronologicznie następujące po sobie procesy: faza zapalna (3-7dni), faza proliferacyjna (1-3 tygodnie), faza tworzenia blizn (3-18 miesięcy).3 Wszyscy autorzy są zgodni, że te stałe procesy mogą różnić się czasem trwania.2 Faza zapalna – następuje tuż po urazie i trwa kilka godzin. Charakteryzuje się krwawieniem ze złamanej kości i otaczających ją tkanek. Towarzyszy temu uwalnianie się enzymów lizosomalnych i nekroza tkanek.2 Sam skrzep jest źródłem czynników adhezyjnych, z których wymienić warto m.in. fibronektynę, białka wiążące heparynę.7 Pojawianie się komórek jest ukierunkowane działaniem cytokin, kierujących morfogenezą (różnicowaniem) i mitogenezą (podziałami) komórek.3 Fazę naprawczą charakteryzuje wzmożona aktywność osteoklastów i makrofagów, które usuwają obumarłą tkankę z obszarów złamania. Następnie obserwuje się wzmożoną proliferację komórek kościotwórczych, czyli osteoblastów. Czas trwania tej fazy mierzony jest tygodniami lub miesiącami. W 2 tygodnie po urazie rozpoczyna się reakcja kostniny. Pojawiają się mostkowe połączenia, tzw. mostki kostninowe, ograniczające wzajemną ruchomość elementów złamanej kości. Kostnina miękka zawiera fibroblasty, osteoblasty oraz chondroblasty wbudowane w macierz bogatą w kolagen i glikoproteiny. W niej następuje rozrost sieci naczyń krwionośnych. Następnie kostnina miękka przekształca się w utkaną kość, głównie w skutek kostnienia chrzęstnego. Twarda kostnina wzmacnia mostkowe połączenie złamanej kości. Proces ten rozpoczyna się po 3-4 tygodniach od momentu złamania i trwa aż do całkowitego połączenia kości, czyli 2-3 miesiące. Faza przemodelowania, czyli przekształcania zrostu jest procesem najwolniejszym i może trwać nawet do 7 lat. W tym czasie dochodzi do zamiany kości w strukturę blaszkowatą, usuwana jest zbędna tkanka i wzmacniana jest mechaniczna wytrzymałość połączenia.2

Proces odkładania się tkanki kostnej na poziomie komórkowym przebiega inaczej. Postępuje za posuwającym się stożkiem tnącym i trwa do czasu aż powstały tunel nie wypełni się całkowicie tkanką kostną. Szybkość podłużna nawarstwiania się tkanki wynosi 40-50 µm na dobę, a szybkość poprzeczna dośrodkowego nawarstwiania się osteoidu w kierunku centralnego systemu Haversa wynosi ok 1 µm. ostateczny kształt i wielkość osteonu zależy od kształtu, rozmiaru i drogi jaką przebywa stożek tnący.2 W czasie jak skrzep jest usuwany przez makrofagi i neutrofile dochodzi do powstania nowej sieci naczyń krwionośnych (sterowanych VEGF, TGF-beta). Stopniowe pojawianie się białek morfogenetycznych kości (BMPs) i ich oddziaływania na osteoblasty (szczególnie BMP-6) i fibroblasty powoduje ekspresję matrycy pozakomórkowej (włókna kolagenowe i elastyczne). W fazie proliferacji następuje uwalnianie kolagenu I, II, IV, IX i X oraz białek (osteokalcyny, osteonektyny, osteopontyny, fosfatazy zasadowej, sialoproteiny (BSP)) sterujących dojrzewaniem składników matrycy. Proces wstępnej mineralizacji trwa ok 10dni. W okresie 6-12 miesięcy dochodzi do finalnej mineralizacji.3

Czynniki biologiczne warunkujące regenerację:

W czasie przebudowy kostnej może dojść do pojawienia się zaburzeń, czynników opóźniających i uniemożliwiających wygojenie ubytku lub złamania kości. Czynniki można podzielić na miejscowe lub ogólne.2 Miejscowe czynniki zaburzenia gojenia występują na poziomie morfogenezy komórek kościotwórczych i często są wynikiem zaburzeń ogólnoustrojowych. Jeśli w środowisku krwiaka ciśnienie parcjalne tlenu jest za małe, aktywacja komórek linii kostnej będzie postępować w kierunku chondroblastów a nie osteoblastów. Warunki takie sprzyjają powstaniu zrostu chrzęstnego. Zaburzenie w postaci tzw. czynników przyzwalających, czyli zmniejszenia się poziomu wapnia, fosforu, dowozu składników odżywczych i aminokwasów upośledzać będzie proces tworzenia osteoidu oraz proces mineralizacji. Powyższe zaburzenie może być wynikiem nieprawidłowości w wydzielaniu PTH oraz estrogenów. Toksyczne zaburzenie procesu tworzenia się kolagenu jako podstawowego składnika tkanki kostnej prowadzi do upośledzenia powstającego osteoidu.2 W efekcie, wspomniane przyczyny są najczęściej wynikiem braku dowozu substancji budulcowych poprzez naczynia krwionośne. Może to być wynikiem rozległości urazu kości i jej naczyń kanałowych, szpikowych i okostnowych w pierwszym okresie pourazowym. Zaburzenie ukrwienia w dalszych okresach gojenie złamań lub ubytków kości powstaje zazwyczaj z braku „ciszy mechanicznej”, a patologiczna ruchomość uszkadza pączkujące mikronaczynia. Kolejnym powodem mogą być zmiany ogólnoustrojowe pod postacią zwężenia naczyń (miażdżyca, cukrzyca), niewydolności krążenia, zaburzeń oddechowych, przewlekłej sterydoterapii, złamania lub upośledzenia ukrwienia.2

W ujęciu makroskopowym kość jest niezwykle czynnym metabolicznie rejonem. Miejsca przebudowy tkanki kostnej, gdzie występują procesy resorpcji i tworzenia nazywają się ośrodkami przebudowy. Procesy przebudowy mogą występować w różnych miejscach kości, w tym samym bądź różnym czasie, mając zgodny lub przeciwny kierunek przebudowy. W obrębie ośrodka przebudowy można obserwować miejsca przejściowego zahamowania tworzenia tkanki kostnej. Ze względu na dużą różnicę przebudowy wzdłuż i w poprzek nie można przewidzieć jaką ostatecznie przyjmie formę rozwijający się osteon.2 Wobec powyższego proces regeneracji jest dla lekarza klinicysty dalej zjawiskiem enigmatycznym i diagnostycznie trudnym w jednoznacznej interpretacji czasowo-przestrzennej. Sam proces regeneracji, rozpatrywany z innego punktu jest związany z dwoma podstawowymi procesami. Pierwszy to wzrost pochodzących z uszkodzonej kości osteoblastów wnikających do ubytku lub na powierzchnię obojętnego materiału wszczepowego (osteokondukcja). Drugi to pobudzanie i rekrutacja niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych do różnicowania się w osteoblasty (osteoindukcja). Ten drugi proces odbywa się z udziałem białek morfogenetycznych kości – BMP lub białek osteogenicznych – OP.7 Większość dostępnych na rynku materiałów wszczepialnych ma jedynie zdolność osteokondukcji. Oba procesy jednocześnie warunkuje tylko autogenna kość.7, 10, 12, 13

Kontrolowanie procesu regeneracji może być modyfikowane zarówno na poziomie komórkowym jak i morfologicznym. Zastosowanie takich czynników jak ludzkie rekombinowane białko morfogenetyczne kości (BMP), transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β) czy płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) może ukierunkować przemiany komórkowe poprzez wpływ mito- czy morfogenny odpowiednich komórek. W tym momencie warto odnieść się do analiz dokonanych przez Schuckert i wsp. W swojej przekrojowej publikacji odnieśli się niezwykle krytycznie do stosowanych metod oraz czynników wspomagających regenerację. Poza istotnymi zaletami zwrócili też uwagę na wady – w tym negatywne cechy stosowania białek morfogenetycznych kości. Pierwszą jest wysoki koszt pozyskiwania BMP, a drugą - w równym stopniu stymulacja osteoblastów i osteoklastów. Tą ostatnią niekorzystną cechę można zminimalizować poprzez mieszanie nawet niewielkiego stężenia PRP z BMP. Obecnie sugerują dalsze badania w kierunku udoskonalenia metod i wykorzystania czynników.15



Dokładność i czystość zabiegu wydaje się sprawą bezsprzecznie istotną w procesie sterowanej regeneracji kości.7, 11, 16 Postępowanie z tkankami miękkimi, które stanowią niejako „opakowanie” miejsc biorczych ma bezpośredni wpływ na odtworzenie ukrwienia. Na szczególną uwagę zasługują zabiegi, które prowadzą do szczelnego zamknięcia pola operacyjnego tkankami nie napiętymi3 oraz sposoby dostępu operacyjnego poprowadzone w taki sposób, aby linie cięcia nie wypadały nad rejonem operacyjnym.4 Ważnym czynnikiem jest również zachowanie niezmienionej okostnej.15 Najistotniejszą z punktu widzenia planowania zabiegu wydaje się, że jest triada czynników zaproponowana w 1998 przez Lyncha7:

  1. Rusztowanie lub nośnik (pojęcia używane zamiennie)

    1. Kolageny ( naturalne lub sztuczne - ścięgna, procesowana skóra właściwa, opona twarda, specjalne gąbki i in.)

    2. Minerał kostny (hydroksyapatyt, bruszyt, dalit, TCP i in.)

    3. Resorbowalne lub nieresorbowalne materiały syntetyczne (6% karboksymetyloceluloza, PTFE)

    4. Naturalne (zdemineralizowana odwapniona/nieodwapniona kość allogeniczna, świeża kość autogenna)

    5. Koral naturalny

  2. Komórki wypełniające stworzoną przez nośniki bazę (auto- rzadziej allogeniczne)

    1. Komórki niezróżnicowane

    2. Komórki zdreterminowane (fibroblasty, preosteoblasty, chondrocyty, pericyty)

    3. Komórki zróżnicowane (fibrocyty, osteocyty)

  3. Składniki zewnątrzkomórkowej macierzy (ECM) – molekuły przenoszące sygnał do komórek lub geny kodujące:

    1. Czynniki wzrostowe (np. IGFs, PDGF)

    2. Morfogeny (np. BMPs, TGFs)

    3. Adhezyny (np. czynniki wiążące heparynę, fibronektyna, integryny)

    4. Inne (np. hormony, witaminy)

Przez ostatnie dekady obserwuje się próby uzyskania jak najlepszych materiałów wspomagających przebudowę, naprawę oraz szeroko rozumianą sterowaną regenerację kości. Na pierwszy plan wysuwa się plazma bogata w płytki (Platelet-Rich Plasma, PRP) oraz ludzkie rekombinowane białka morfogenetyczne kości (rhBMP). Plazma bogata w płytki jest autologicznym koncentratem płytek krwi w stosunkowo niewielkiej ilości plazmy uzyskanej z krwi obwodowej. Wspomniany koncentrat uzyskuje się w stosunkowo prosty sposób za pomocą specjalnej wirówki w warunkach ambulatoryjnych. Ze względu na dość dużą ilość czynników wspomagających różnicowanie komórek kościotwórczych znajdujących się w koncentracie (w tym w ziarnistościach płytek) przyjmuje się, że PRP stanowi znakomity środek do wykorzystania w chirurgii.7,15,16,17,18,19 Niestety, wokół PRP pojawiło się mnóstwo wątpliwości dotyczących zalet stosowania i osiągniętych wyników co sugeruje dopracowanie zakresu stosowania i wskazań leczniczych.15,18,19 Freymiller i Aghaloo wskazali w przekrojowej publikacji na brak jednoznacznie pozytywnych wyników podczas analizy wizualnej oraz komputerowej zdjęć rentgenowskich. Przyczyny można dopatrywać się w braku standardów analizowanego modelu (zwierzęcy-ludzki), różnicy w stosowanych procedurach chirurgicznych i rejonach operacyjnych (różne części szkieletu).18 Naprzeciw temu wychodzi Granzini i wsp., którzy w swoich badaniach stosują różne stężenia PRP.19 Według Schuckert i wsp przez ogromną ilość zróżnicowanych badań i braku standardów postępowania niemożliwe jest uzyskanie satysfakcjonujących analiz porównawczych badań prowadzonych przez różne ośrodki.15

Odrzucanie przeszczepu

Stosowane metody augmentacji mają za cel dwie zasadnicze funkcje – są źródłem komórek osteogenicznych (o ile nie zostały ich pozbawione na etapie przygotowania i przechowywania) oraz stanowią materiał spełniający funkcję mechaniczną.2,3,7,10,11,13 W chirurgii odtwórczej stosowane materiały z kości gąbczastej i kości zbitej (korowej). Przeszczepy z kości gąbczastej wykazują mniejsze właściwości mechaniczne w porównaniu z przeszczepami korowymi, mają jednak zdecydowanie lepsze właściwości osteogeniczne z powodu większej porowatości i kontaktu z komórkami biorcy.9,7,11,20

Oceniając proces wgajania wszczepów wykorzystuje się rentgenodiagnostykę, badania scyntygraficzne oraz badania dopplerowskie.2 Analiza zdjęć rentgenowskich wykonanych kilka dni po zabiegu wskazuje na większą gęstość kości gąbczastej pochodzącego z materiału wszczepionego w stosunku do parametrów początkowych. Tłumaczone jest to szybkim wrastaniem nowej tkanki w przeszczep, który nie uległ jeszcze resorpcji.13

Na przebieg gojenia mają wpływ czynniki wymienione przez Slooff13:



  1. Stabilizacja przeszczepu do tkanki kostnej biorcy

  2. Rozległa powierzchnia styku między przeszczepem a tkanką kostną biorcy

  3. Prawidłowe ukrwienie wokół przeszczepu

  4. Wytrzymałość mechaniczna przeszczepów umożliwiająca przenoszenie obciążeń

W piśmiennictwie brak jest jednolitego mianownictwa dotyczącego zrostu kostnego. Zrostem kostnym nazywamy proces dwufazowy, który skutkuje stabilnym połączeniem dwóch powierzchni kostnych. W ten sposób powstaje biologiczne połączenie powstające pomiędzy powierzchnią przeszczepów i tkanką kostną biorcy. Ten proces zapoczątkowany przez osteoklasty polega na „napełzającym zastępowaniu” (niem. Schleichender Ersatz) prowadzonym przez osteoklasty. Powyższy termin, wprowadzony przez Axhausena w 1911r., znakomicie oddaje zasadę przebudowy tkanki kostnej w obrębie przeszczepu i polega niejako na „napływaniu” komórek i tkanek z otoczenia.7,11,13

Po wprowadzeniu przeszczepu w miejsce biorcze dochodzi do gwałtownej kaskady reakcji. W przypadku materiałów rozdrobionych (granulatu) mamy do czynienia z konsolidacją. Konsolidacja jest procesem zamiany rozdrobnionych przeszczepów kostnych w sztywną, jednolitą i wytrzymałą mechanicznie kość. Po konsolidacji przeszczepów kostnych w jednolitą strukturę rozpoczyna się proces wgajania od powierzchni kontaktu. Rozpoczyna się od wgajania naczyń krwionośnych dostarczających osteoklastów i osteoblastów, które na skutek osteoindukcji są poddawane procesowi różnicowania. Przebudowa przechodzi przez fazę zapalną, rewaskularyzacji i osteoindukcji. Po ok 12 tygodniach pojawia się proces osteokondukcji. Charakteryzujący się rozrostem naczyń kapilarnych wzdłuż układu beleczkowatego i otoczeniem przez nową kość martwych beleczek kostnych. Ostatnim etapem jest pojawienie się komórek szpiku kostnego w obrębie przeszczepu.9,13,20

Jest pewną ciekawostką różnica we wgajaniu się przeszczepu kostnego zbudowanego z tkanki zbitej i gąbczastej. W tkance kostnej zbitej nie obserwujemy wnikania naczyń krwionośnych przez pierwszych 6dni od chwili wprowadzenia przeszczepu, a całkowita rewaskularyzacja przeszczepu jest obserwowana po około 4 miesiącach. W przypadku tkanki kostnej gąbczastej proces wgajania się kończy się po około 2 miesiącach.2,7,13

Odrzucanie przeszczepu najczęściej ma związek z infekcją bakteryjną lub brakiem prawidłowego i stabilnego połączenia pomiędzy tkanką gospodarza (miejscem biorczym) a materiałem przeszczepianym.2,20,22 Może to być wynikiem nieprawidłowej stabilizacji kostnej lub zbyt wczesnego i za dużego obciążenia przeszczepu. W materiale własnym obserwowaliśmy jeden przypadek utraty nitki gwintu ze śruby stabilizującej minipłytę do osteosyntezy. Obserwacja została dokonana śródoperacyjnie i wadliwa śruba została usunięta (Rycina 1). Rozważając zagadnienie obciążenia i jego możliwego wpływu na wgajanie się materiału implantowanego lekarze ortopedzi nie są zgodni.22,23,26

Infekcja bakteryjna może być wynikiem zarówno błędów operacyjnych (przygotowanie do zabiegu) jak również następczego osłabienia organizmu z równoczesną nieprawidłową antybiotykoterapią.2,23,24,25 W materiale własnym obserwowaliśmy odrzucanie przeszczepu na tle infekcji bakteryjnej, u 47-letniego pacjenta, u którego wykonano częściową resekcję żuchwy z powodu rogowaciejąco torbielowatego guza zębopochodnego z jednoczasową rekonstrukcją przeszczepem autogennym kości z talerza biodrowego. (Rycina 2, 3) Do infekcji doszło na skutek nie spełnienia przez pacjenta zaleceń dotyczących postępowania po zabiegu operacyjnym. Po 3 dniach obserwowaliśmy rozejście się brzegów rany na skutek nieprawidłowych zabiegów higienicznych. Ponowna hospitalizacja miała miejsce po około miesiącu od pierwszego zabiegu, kiedy został usunięty fragment makroskopowo zmienionego przeszczepu. Po około 2 miesiącach został usunięty cały przeszczep, a pozostawiono jedynie płytę rekonstrukcyjną (Rycina 4, 5, 6). Obecnie nie obserwujemy następczych powikłań infekcyjnych. Próby ratowania i mobilizacji brzegów rany nie przyniosły pożądanych efektów.

Sam mechanizm odrzucania przeszczepu ma miejsce na podłożu komórkowym. Wspomniany proces nie jest chaotyczną reakcją obronną, a bardzo skomplikowanym immunologicznie zagadnieniem. W skrócie możemy wyróżnić następującą kolejność reakcji.13



  1. Faza łuku dośrodkowego – indukcja mechanizmu rozpoznawania przez antygeny zgodności tkankowej znajdujące się na powierzchni błon komórkowych

  2. Faza łuku centralnego – faza od której zaczyna się odrzucanie przeszczepu

  3. Faza łuku odśrodkowego – faza namnażania się komórek układu limfatycznego (limfocytów T, B)

Odrzucanie przeszczepu ma również związek z jakością przeszczepianego materiału. Obecnie materiał autogenny traktuje się jako najlepszy. Często stosuje się materiał kości kseno- i allogenicznej,7,13,20,24,26,27 odpowiednio spreparowanej i przygotowanej do położenia w miejsce biorcze. Jeśli chodzi o materiał kostny do dziś używa się metody przechowywania kości zaproponowanej przez Turnera w roku 1956, a polegającej na łączeniu procesu liofilizacji i sterylizacji radiacyjnej.2,13 Sądzi się obecnie, że przechowywanie materiału w temperaturze -20°C nie zmienia właściwości fizycznych. Jednak proces związany z degradacją przeszczepów nie jest zahamowany. Wobec powyższego rozsądnym wydaje się proces przechowywania materiału kostnego w ciekłym azocie (temperatura -196°C) co według Pelker i wsp nie zmienia w sposób istotny właściwości materiału.2,20

Niewłaściwa sterylizacja jest kolejnym procesem mogącym mieć wpływ na jakość przeszczepu. Uważa się, że dawki promieniowania poniżej 3 Mrad nie mają wyraźnych skutków ubocznych.2,28



Podsumowanie

Stały rozwój metod badawczych daje nowe możliwości oceny i badania technik przeszczepiania. Nie bez znaczenia pozostaje krytycyzm i racjonalizm w ocenie samych technik operacyjnych lekarzy zajmujących się zagadnieniem augmentacji i transplantacji. Traktowanie pomyślnych wyników metod diagnostycznych jako ostatecznie warunkującej poprawność zabiegu oraz braki podstawowej wiedzy z zakresu nauk podstawowych mogą i, co wydaje się rzeczą aktualną, są najczęstszą przyczyną niepowodzeń operacyjnych. Przypadki, które obserwujemy najczęściej są wynikiem niestosowania się chorych do zaleceń przekazywanych przez personel podczas wypisu z oddziału. Analizując powyższe przypadki problemy ogniskują się wokół higieny (stosowania odpowiednich preparatów odkażających lub zabiegów higienicznych) i braku odpowiedniego postępowania pozabiegowego (unikania wysiłku fizycznego, przyjmowania antybiotyków, odbywanie okresowych kontroli pozabiegowych, unikanie spożywania alkoholu lub zakaz palenia papierosów). W powyższych rozważaniach należy brać pod uwagę aspekt psychologiczny i społeczny oraz motywację pacjentów do leczenia. W przypadkach po zabiegach rekonstrukcyjnych często pomijanym czynnikiem niepowodzenia jest słaba kondycja psychiczna pacjentów pogłębiona nie tyle samą chorobą ile zmniejszeniem komfortu życia. Należy pamiętać że rokowanie – nawet przy znakomicie przeprowadzonym zabiegu i fenomenalnej technice operacyjnej może zakończyć się niepowodzeniem o czym często zapominają chorzy.



Bibliografia:

  1. Biomechanika biernego narządu ruchu, Red. Błaszczyk JW i in: Biomechanika kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, pp 61-79.

  2. Marczyński W: Tkanka kostna i jej przebudowa, Regeneracja ubytków kostnych, Zarys transplantologii kości, Marczyński W: Leczenie zaburzeń zrostu i ubytków tkanki kostnej. Wydawnictwo Bellona, Warszawa 1995, pp 10-28

  3. Majewski S, Majewski P: Biologiczne mechanizmy przebudowy struktur kostnych i gojenia tkanek miękkich jamy ustnej po zabiegach implantacyjnych. Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 1 (34), 3 -7.

  4. Piętka T, Krzymański G, Domański W, Przybys J:Przeszczepy allogennej kości mrożonej i autogennego szpiku w leczeniu rozległych ubytków kości szczęk. Czas Stomatol 2007, LX, 5, 312-332.

  5. Jaroszyk F: Biofizyka. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarski PZWL, Wydanie I, Warszawa 2002, 413-429.

  6. Małecki R, Adamiec R: Rola jonów wapnia w patomechanizmie zwapnień tętnic towarzyszących miażdżycy. Postepy Hig Med Dosw 2005, 59, 42-47.

  7. Hollinger JO, Hart C, Gruber R, Doll B: Protein Theraputics and Bone Healing, Spector M: Basic Principles of Tissue Engineering Lynch SE i inTissue Engineering: Applications in Oral and Maxillofacial Surgery and Periodontics, Second Edition, Quintesence October 31, 2007, NY.

  8. Lipka D, Boratyński J: Metaloproteinazy MMP. Struktura i funkcja. Postepy Hig Med Dosw 2008, 62, 328-336.

  9. Coulter-Macki MB: 4-Hydroxyproline metabolism and glyoxylate production: A target for substrate depletion in primary hyperoxaluria? Kidney Int 2006, 70, 1891–1893.

  10. Giannoudis PV, Dinopoulos H, Tsiridis E: Bone substitutes: an update. Injury 2005, 36, Suppl 3, 20-27.

  11. Krzymański G: Zastosowanie złożonych przeszczepów autogennego szpiku i allogennej kości liofilizowanej w leczeniu opóźnionego gojenia złamań i ubytków żuchwy. Czas Stomatol 1988, XLI, 41: 494-502.

  12. Krzymański G, Kałczak M, Jędrzejczak W: The use of bone marrow derived fibroblastoid cells and fresk bone marrow in the treatment of bone defects: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997, 26, 55-60.

  13. Połomiński J, Kwiatkowski K: Przeszczepy kostne Pol Merk Lek 2006, XXI, 126, 507-510.

  14. Trąbska-Świstelnicka M, Dembowska E: Regeneracja tkanek przyzębia – przegląd metod stosowanych w Zakładzie Periodontologii PAM. Dent. Med. Probl. 2002, 39, 1, 127–13.

  15. Schuckert KH, Jopp S, Osadnik M: The use of Platelet Rich Plasma, Bone Morphogenetic Protein-2 and different scaffolds in oral and maxillofacial surgery – literature review in comparison with own clinical experience. J Oral Maxillofac Res 2011, 2(1), 1-14.

  16. Anitua E: The use of Plasma-Rich Growth Factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent 2001, 13(6), 487-493.

  17. Issa JPM, Tiossi R, Mello ASS, Lopes RA, Di Mateo MAS, Iyomasa II: PRP: A possibility in regenerative therapy Int J. Morphol 2007, 25(3), 587-590.

  18. Freymiller EG, Aghaloo TL: Platelet-Rich Plasma: ready or not? J Oral Maxillofac Surg 2004, 62, 484-488.

  19. Graziani F, Ivanovski S, Cei S, Ducci F, Tonetti M, Gabriele M: The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Impl Res 2006, 17, 212-219.

  20. Pelker HR, Friedlaender CE, Markham TE: Biomechanical properties of bone allografts Clin Orthop 1983, 174, 54-57.

  21. Kovoor CC, Jayakumar R, George V, Padmanabhan V, Guild A, Viswanath S: Vascularized fibular graft in infected tibial bone loss. Indian J Orthop 2011 Jul, 45(4), 330-335.

  22. Uygur S, Ozmen S, Kandal S, Lortlar N, Omeroglu S, Arac M, Cenetoglu S: Reconstruction of Cranial Bone Defects Using Struthio camelus Eggshell. J Craniofac Surg 2011 Sep, 22(5), 1843-1846.

  23. Kowalik S: Rekonstrukcja żuchwy, Kowalik S, Kulig T: Urazy twarzoczaszki, Red. S Kowalik i in: Chirurgia twarzy. Medop, Stalowa Wola 2005, pp 219-273.

  24. Ogólne uwagi do stosowania chemioterapeutyków i antybiotyków, Red. Krzemiński TF i in: Farmakologia, farmakoterapia oraz materiały stosowane w stomatologii. Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”, Katowice 2003, pp 688-690.

  25. Młynarczyk G, Młynarczyk A: Zasady racjonalnej chemioterapii, Red. Łuczak M, Swoboda-Kopeć E: Wybrane zagadnienia z mikrobiologii jamy ustnej Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, pp 127-137.

  26. O'Keefe RJ, Mao J: Bone Tissue Engineering and Regeneration: From Discovery to the Clinic An Overview. Tissue Eng Part B Rev, 95(3), 717-726.

  27. Vinatier C, Guicheux J, Daculsi G, Layrolle P, Weiss P: Cartilage and bone tissue engineering using hydrogels. Biomed Mater Eng 2006, 16 (4 Suppl), S107-113.

  28. Komander A: Influence of preservation on same mechanical properties of human haversian bone. Mater Med Pol 1976, 8, 13-17.



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna