Propozycje mechanizmów płatności za usługi w systemie ochrony zdrowia cele



Pobieranie 25.67 Kb.
Data06.05.2016
Rozmiar25.67 Kb.
PROPOZYCJE MECHANIZMÓW PŁATNOŚCI ZA USŁUGI W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA
Cele:

  • przewidywalność przychodów dla świadczeniodawców;

  • zachęty dla efektywnego wykorzystania środków;

  • unikanie przerzucania kosztów;

  • elastyczność w realizacji kontraktów (możliwość modyfikowania zakresu usług na poziomie świadczeniodawcy).


Ustawa powinna określić, iż reguły kontraktowania określa płatnik. Ustawa też powinna zawierać delegację do rozporządzenia Ministra Zdrowia, które określiłoby zasady monitorowania, zawierające między innymi zakres gromadzonych informacji oraz sposób monitorowania przez płatnika. Delegacja tego typu, w stosownym brzmieniu jest zawarta w projekcie ustawy.
Centrala NFZ powinna być odpowiedzialna za opracowanie reguł kontraktowania i mechanizmów płatności. Istotne jest to, aby mechanizmy finansowania były stabilne w czasie – częste ich zmiany zwiększają niepewność funkcjonowania dla uczestników systemu, przede wszystkim dla świadczeniodawców, a także aby te mechanizmy były jednolite w całym kraju.
Reguły finansowania powinny być określone na poszczególnych grup świadczeniodawców. Do najważniejszych grup należą:

  • podstawowa opieka zdrowotną (poz);

  • świadczenia specjalistyczne ambulatoryjne;

  • lecznictwo szpitalne;

  • pomoc doraźna.

W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej należy utrzymać dotychczasowy mechanizm, tzn. opłatę kapitacyjną (dostosowaną do profilu ryzyka pacjentów), przy rezygnacji z wydzielenia płatności za badania laboratoryjne, co ma miejsce obecnie.


W systemie tym istotne jest monitorowanie liczby skierowań do specjalistów – w przypadku nadmiernej liczby skierowań do specjalistów, powinny być wprowadzone mechanizmy ograniczające te działania. Mogą to być mechanizmy negatywne np.:

  • renegocjowanie kontraktu;

  • wprowadzenie współfinansowania przez lekarzy poz porad specjalistycznych, jeżeli przeciętna liczba skierowań do specjalisty przekracza określony próg (np. 10%) oraz wprowadzenie zasady pełnego finansowania przez lekarza poz porad powyżej określonego progu (np. 13%) – przy założeniu, że przeciętna liczba skierowań do specjalisty wynosi 7% ogólnej liczby wizyt (przy czym, określenie progów zależne jest od przeciętnej liczby skierowań);

Mogą to być też mechanizmy pozytywne, jak na przykład ‘nagroda’ dla tych lekarzy poz, którzy mają relatywnie niski odsetek pacjentów kierowanych do specjalistów.
W ramach opieki podstawowej można założyć kontraktowanie szczególnych zakresów opieki w ramach określonych grup chorych przewlekle; np. opieka nad chorymi na astmę, cukrzycę, chorobę niedokrwienną serca (lub inaczej zdefiniowaną chorobę serca). Cele takiego kontraktowania byłoby lepsze zważenie ryzyka kontraktów kapitacyjnych oraz wdrożenie standardów opieki (gudelines) w tych dziedzinach. Opłata kapitacyjna za opiekę nad pacjentem z takiej grupy byłaby wyższa niż średnia, z drugiej strony nakładałaby obowiązek szczególnej dbałości o stan zdrowia takiej osoby – a celem całości byłoby utrzymanie tej osoby w lepszym stanie zdrowia i zapobieganie epizodom ostrym (leczonym na wyższych poziomach systemu).
Należy w przypadku tej metody, przynajmniej na początku, unikać łączenia wspólnego kontraktowania poz i specjalistyki.
W zakresie świadczeń specjalistycznych, proponujemy wprowadzenie mechanizmu mieszanego:

  • część finansowana byłaby w ramach określonej w kontrakcie kwoty (lump-sum);

  • część w ramach opłat za usługę.

Mechanizm taki prowadzi do unikania zwiększania kosztów, który funkcjonuje w systemie rozliczania jedynie na podstawie liczby usług (fee for service). Z drugiej strony, pewien udział liczby udzielonych usług w wartości kontraktu, ograniczy ryzyko zwiększenia liczby skierowań do lecznictwa szpitalnego.
Wysokość pierwszej części kontraktu może być ustalona na poziomie wynikającym z wykonania za poprzednie lata.
W zakresie lecznictwa szpitalnego, proponujemy wprowadzić rozliczanie w postaci budżetów globalnych. Budżety te określone byłyby początkowo na poziomie wynikającym z wykonania za ostatnie cztery lata (przy uwzględnieniu ewentualnych zmian, związanych z otwieraniem nowych oddziałów, zamykaniem oddziałów itp.). Przy czym, w ramach kontraktu, płatnik określałby plan rzeczowy, który objęty jest zakresem kontraktu (tzw. jednostki kontraktowe). Wykonanie planu podlegałoby następnie okresowemu monitorowaniu przez płatnika.
Budżety globalne – zależnie od rozumienia tego sformułowania – są w pewnym stopniu stosowane również teraz. Chodzi jednak o to, że szpital podpisując umowę na rok uzyskuje gwarancję przychodów na pewnym poziomie. Szpital nie jest w stanie – i nie powinien zbyt aktywnie działać na rynku. Motywacje pro-produktywnościowe należy ostrożnie dozować. W przypadku dziedzin zabiegowych generalnie możliwość kreowania popytu przez świadczeniodawców jest ograniczona, jednakże w dziedzinie leczenia zachowawczego jest pełna dowolność w tej dziedzinie – równie dobrze pacjenta z tą sama niewydolnością serca (do pewnego stopnia) można położyć na parę dni do szpitala co leczyć ambulatoryjnie.
Zatem proponowana koncepcja budżetów globalnych zakłada:

- stabilność i niezmienność przypływów finansowych w ciągu roku lub kwartału,

- stałe monitorowania kosztu (z punktu widzenia płatnika) zakupu danej usługi (jednego punktu przeliczeniowego) u danego świadczeniodawcy,

- perspektywa wyrównywania poziomu kosztów zakup usług (punktów przeliczeniowych) wśród świadczeniodawców z danego obszaru, w perspektywie 2-5 lat. Jest to czas pozwalający na modyfikacje infrastruktury szpitala, bez zagrożenia upadłości.


Budżety globalne mogłyby być dodatkową zachętą dla placówek deklarujących chęć przekształcenia w spółki prawa handlowego. Dla nich oraz dla ich wierzycieli stabilność i przewidywalność przychodów w perspektywie kilku lat byłaby podstawą programów naprawczych.
Ocena produktywności placówek wykonywana byłaby za pomocą obecnie używanego katalogu świadczeń stopniowo przekształcanego w wybrany system case-mix.
Świadczeniodawca miałby pewną swobodę w zmianie alokacji środków na poszczególne procedury, jednak jeżeli zmiana ta przekraczałaby pewien próg (np. 5% wartość kontraktu), wymagałoby to podpisania aneksu do umowy.

W kolejnych latach należy dążyć do wprowadzenia systemów DRG (case-mix). DRG należy jak najszybciej wprowadzić do systemu oceny i rozliczania świadczeniodawców. Wysokość budżetów powinna być także modyfikowana w oparciu o ocenę efektywności wykonywanych usług, premiując te szpitale, które bardziej efektywnie wykorzystują swoje środki.

Docelowo, system DRG powinien objąć łącznie świadczenia specjalistyczne i lecznictwo szpitalne.
Należy przeanalizować wycenę poziomu kontraktów dla tzw. szpitali resortowych i zrównać poziomu kontraktów z innymi jednostkami na podobnym poziomie referencyjnym. Ewentualne wyższe koszty, związane ze specyfiką służb mundurowych, powinny być finansowane z budżetów odpowiednich resortów.
Istotne jest wprowadzenie metod monitorowania i prowadzenia statystyki wykonywanych usług. Jest to podstawą doprecyzowywania mechanizmów kontraktowania w przyszłości. Na przykład, monitorowanie kosztów związanych z wystawianiem recept, w przypadku nadmiernych kosztów, stanowić może podstawę do renegocjacji kontraktu z danym lekarzem (w ramach sankcji, jakie może zastosować płatnik).
W przypadku pomocy doraźnej, należy rozważyć przejście do finansowania za wyjazd, a nie za gotowość. Ten ostatni sposób finansowania, funkcjonujący obecnie, znacznie podraża koszty pogotowia – przed 2002 r. funkcjonowały oba systemy finansowania i metoda wyceny ‘za wyjazd’ była bardziej efektywna kosztowo.
Ponadto, uwzględniając wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (orzeczenie Muller-Faure, w myśl, którego obywatel Unii Europejskiej ma mieć swobodny dostęp do świadczeń ambulatoryjnych w każdym kraju członkowskim bez wcześniejszej zgody ubezpieczyciela krajowego, które to świadczenia powinny być refundowane według stawek ubezpieczyciela w kraju, w którym jest on obywatelem) Centrala powinna także opracować cennik usług ambulatoryjnych, stanowiących podstawę rozliczania wykonanych świadczeń ambulatoryjnych. Ponieważ mechanizm ten odnosić się będzie także do niekontraktowanych świadczeniodawców w Polsce konieczne jest wprowadzenie narzędzia modyfikowania popytu – takim narzędziem może być opłata administracyjna (np. 25%) z tytułu rozliczanie pojedynczych rachunków (jak wiadomo jest to bardzo kosztowna procedura).
Oddział NFZ będzie negocjował i podpisywał kontrakty ze świadczeniodawcami w ramach określonych przez centralę reguł. Do obowiązków oddziału należeć będzie monitorowanie i gromadzenie informacji statystycznych.
Część informacji, przekazana do centrali, stanowić będzie podstawę do porównań między oddziałami oraz ocenę sytuacji z perspektywy krajowej.

ALGORYTM ROZLICZANIA ŚRODKÓW NA ODDZIAŁY NFZ
Cel:

Alokacja środków pomiędzy poszczególnymi oddziałami Narodowego Funduszu Zdrowia, zapewniająca zapewnienie dostępu do usług zdrowotnych świadczeniobiorców w danym regionie. Powinna zostać przyjęta zasada, iż każdy oddział funduszu płaci za swoich ubezpieczonych, także jeżeli leczą się oni poza swoim regionem.


W alokacji środków można zastosować ideologię równości dostępie do ochrony zdrowia. W zależności od definicji równości, wyrównywanie może dotyczyć różnych elementów. Najwłaściwsze jednak wydają się

- równość w dostępie do świadczeń zdrowotnych – to oznacza, że popyta na świadczenia zdrowotne (wyrażane zapotrzebowanie), powinno być w równym stopniu zaspokajane.


To powoduje, że alokacja środków powinna uwzględniać:

- aktualną konsumpcję świadczeń w populacjach danego obszaru,

- aktualny stopień niezrealizowania popytu wyrażanego (mierzonego na przykład kolejkami)

- aktualny poziom kosztów wytworzenia usług na danym obszarze, w stosunku do innych obszarów.


Ze względu na braki informacyjne na tym etapie oraz prawdopodobnie duże historyczne różnice, proces wyrównywania należy rozłożyć na kilka lat.
Ustawa powinna określić:
1. Kryteria stosowane przy określaniu algorytmu:

Powinny one uwzględniać:



  • cechy demograficzne:

  • liczbę ubezpieczonych zamieszkałych w danym regionie (szacowane na podstawie liczby ludności, wynikającej z danych spisowych lub też na podstawie informacji z ZUS);

  • strukturę wieku z uwzględnieniem trzech grup ludności: dzieci, osoby starsze i pozostałe (granice wieku powinny zostać określone na podstawie statystyki kosztów udzielania świadczeń w zależności od wieku);

  • płeć;

  • poziom konsumpcji świadczeń.

Cechy demograficzne stanowią tzw. proxy konsumpcji świadczeń. Ze względu na sposób wyliczania algorytmu jest sens stosowania tych miar pod warunkiem, że wiemy jaka jest konsumpcja w poszczególnych grupach wiekowych i że dany schemat konsumpcji jest powtarzalny we wszystkich populacjach (np. powiatów) a co do tego nie ma pewności. Dlatego co do zasady proponowałbym zapisać jednak oparcie algorytmu na:

- konsumpcji świadczeń w populacjach danego obszaru,

- stopniu niezrealizowania popytu wyrażanego (mierzonego na przykład kolejkami)

- poziomie kosztów wytworzenia usług na danym obszarze, w stosunku do innych obszarów.

Przy czym minister określiłby szczegółowo wskaźniki jakie stosowane są do wyliczenia tych wielkości i one musiałyby uwzględniać realne możliwości uzyskania danych.


2. Zasadę podziału środków pomiędzy centralę a oddziały regionalne

Do dyspozycji centrali NFZ powinny pozostać:



  • środki na rozliczenie świadczeń z krajami Unii Europejskiej (ok. 2% środków)

  • rezerwa reasekuracyjnej (na rozliczenie ewentualnych deficytów w oddziałach (ok. 2% środków)

Docelowo, w tworzeniu rezerwy reasekuracyjnej powinny partycypować tylko te oddziały, w których istnieje uzasadnione ryzyko wystąpienia deficytu. Oznacza to stworzenie zachęt dla oddziałów do wypracowywania nieujemnego wyniku – jeżeli wynik taki będzie się utrzymywał przez pewien okres (np. 4 lata), wówczas pula środków przeznaczonych do oddziału zostanie powiększona.


  • środki na świadczenia wysokospecjalistyczne (ok. 1,5% środków);

Na poziomie centrali, w drodze rozporządzenia MZ, powinna zostać określona wąska lista technologii specjalistycznych (usług, diagnostyki, leków), związanych z rzadkim ryzykiem bardzo kosztownych świadczeń. Centrala powinna prowadzić rejestr pacjentów i świadczeń, a także czasu oczekiwania na określoną procedurę.
3. Zasadę rozliczania oddziałów między sobą, zgodnie z przyjętą regułą, iż każdy oddział płaci za swoich ubezpieczonych.

Zasady rozliczania środków powinno regulować rozporządzenie Ministra Finansów. W przypadku planowej hospitalizacji, byłaby wymagana zgoda oddziału na leczenie poza jego terenem - udzielana przez oddział właściwy dla danego ubezpieczonego. Świadczenia ambulatoryjne finansowane byłyby na podstawie wystawionych faktur.


Formuła rozdziału środków:

Formuła powinna być przedmiotem rozporządzenia Rady Ministrów. Propozycja konkretnej formuły matematycznej powinna zostać przygotowana jak najszybciej, aby móc przystąpić do wstępnego przygotowania planu finansowego.


Po opracowaniu wstępnej formuły, niezbędne jest przeprowadzenie symulacji finansowych, porównujących efekty zastosowania formuły w relacji do dotychczasowych kosztów oddziałów. W efekcie symulacji można będzie dokonać modyfikacji, aby nie doprowadzić do istotnych skoków w poziomie finansowania poszczególnych oddziałów w następnym roku, chociaż oczywiste jest, że wprowadzenie algorytmu może zmodyfikować obecną alokację środków.
Formuła podziału środków może być weryfikowana, jednak weryfikacja nie powinna następować częściej niż raz na dwa lata.
Gospodarka środkami na poziomie oddziałów:
Każdy oddział powinien tworzyć u siebie fundusz rezerwowy w wysokości 4% (zapewniającą finansowanie na około 2 tygodni funkcjonowania). Uruchomienie rezerwy wymagać powinno zgody Ministra Finansów. Jednocześnie, związane być może z uruchomieniem sankcji (np. wprowadzenie zarządu komisarycznego).

Nadwyżka wypracowana przez oddział, powinna pozostać do dyspozycji oddziału, jako kolejny element zachęty do racjonalnego gospodarowania środkami.


Rezerwy pozostałe na koniec roku (zarówno w centrali, jak i w oddziałach), powinny być przeznaczone w pierwszej kolejności na pokrycie strat z lat ubiegłych oraz powiększenie funduszu zapasowego.






©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna