Protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania /wzór



Pobieranie 24.54 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar24.54 Kb.

Załącznik Nr 5 do umowy dotacji

Nr ..../G-41/OA-OE1/D



z dnia .... 2015 r.


……..…….. dnia …………………/r.
Protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania /wzór/
Zadania zrealizowanego w ramach Programu „Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii - KAWKA” II nabór – 2014



  1. Data spisania protokołu: .......... r.

  2. Skład komisji odbiorowej:

    1. imię nazwisko – funkcja, przedstawiciel Beneficjenta;

    2. imię nazwisko – funkcja, przedstawiciel wykonawcy PUB „Ciepłownik”

    3. imię nazwisko – funkcja, przedstawiciel wykonawcy Przedsiębiorstwo Budowlane „Pracuś”

    4. imię nazwisko – Przedstawiciel Wspólnoty Mieszkaniowej;

    5. imię nazwisko – właściciel lokalu Nr 1;

    6. imię nazwisko – właściciel lokalu Nr 3;

    7. imię nazwisko – właściciel lokalu Nr 5;

    8. imię nazwisko – funkcja, przedstawiciel ……… .

  1. Beneficjent: .......................

  2. Odbiorca końcowy korzyści: Wspólnota Mieszkaniowa ...............

  3. Wykaz lokali, w których realizowano Zadanie: Nr 1, Nr 3, Nr 6

  4. Wykonawca robót:

  1. przyłącze cieplne wraz z węzłem cieplnym: PUB „Ciepłownik” 44-387 Człuchów, ul. Wojska Polskiego 22. Prace realizowane na podstawie umowy Nr 36/2015 z ........... r. zawartej z ...........;

  2. rozbiórka pieców węglowych wraz z wykonaniem wewnętrznej instalacji centralnego ogrzewania - Przedsiębiorstwo Budowlane „Pracuś” 52-660 Olsztyn, ul. Długa 3a. Prace realizowane na podstawie umowy Nr 22 ZB/2015 z ......... r. zawartej ze Wspólnotą Mieszkaniową ..................

  1. Zakres zrealizowanych prac podlegających odbiorowi (przykład do wyboru):




Zakres prac - przykładowy katalog*

Lokal Nr 1

Lokal Nr 3

Lokal Nr 6

Likwidacja lokalnej kotłowni

demontaż 2 kotłów węglowych typu UKS o mocy 120 kW każdy

Rozbiórka pieców kaflowych

2 szt.

4 szt.

4 szt.

Wykonanie przyłącza cieplnego

2ø 32 mm o długości 48 m

Zabudowa węzła cieplnego

jednofunkcyjnego o mocy cieplej Qco = 50 kW

Montaż wewnętrznej instalacji c.o. z rur ... np. miedzianych, w tym grzejników

4 grzejniki

5 grzejników

4 grzejniki

Montaż wewnętrznej instalacji c.o. wraz z c.w.u.











Montaż pompy ciepła

o mocy 32 kW typ ….. firmy …….

Montaż kotła gazowego

o mocy 25 kW typ ….. firmy …….

Wykonanie instalacji gazowej, w tym:

przyłącz gazowy ø 32 mm długości 25,0 m

wewnętrzna instalacja gazowa ø 32 mm długości 16,0 m



Montaż ogrzewania elektrycznego, w tym pieców akumulacyjnych z dynamicznym rozładowaniem

3 szt. o mocy 5,0 kW każdy typ ….. firmy …….

Prace objęte niniejszym protokołem zostały wykonane bez usterek /z następującymi usterkami ................*. Termin usunięcia usterek ustala się na ........... r. (nie później niż termin zakończenia Programu)



  1. Wartość zrealizowanych robót:

Lp.

Umowa o roboty budowlane/faktura

Wartość netto [zł]

Wartość brutto [zł]

1.

Nr 36/2014 z .......... r.

PUB „Ciepłownik”



46 200,00

49 896,00

2.

Nr 22 ZB/2014 z ............ r.

Przedsiębiorstwo Budowlane „Pracuś”



29 150,00

31 482,00




RAZEM

75 350,00

81 378,00




  1. Inne postanowienia:

  1. prace zostały zrealizowane zgodnie z przepisami prawa budowlanego oraz zakresem objętym dokumentacją budowlaną oraz wyszczególnionymi w punkcie 6 umowami;

  2. powstałe w wyniku prac odpady zostały prawidłowo zagospodarowane;

  3. dokonano uruchomienia zainstalowanego źródło ciepła;

  4. przeszkolono właściciela nieruchomości /właścicieli lokali* w zakresie konserwacji i obsługi źródła ciepła oraz wykonanych instalacji;;

  5. sprawdzono szczelność wykonanych instalacji;

  6. przekazano właścicielowi /zarządcy nieruchomości* dokumentację techniczno-ruchową, karty serwisowe i gwarancyjne zabudowanych urządzeń;

  7. wykonawcy udzielają na wykonane roboty …-letniej gwarancji, tj. do 20.10.20… r.

Uwaga: niepotrzebne skreślić lub usunąć.


Podpisy członków komisji (wg. kolejności określonej w pkt. 2):


    1. ……………………………………….

    2. ……………………………………….

    3. ……………………………………….

    4. ……………………………………….

    5. ……………………………………….

    6. ……………………………………….

    7. ……………………………………….

    8. ……………………………………….







Strona z





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna