Przypadek 1



Pobieranie 57.68 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar57.68 Kb.
PRZYPADEK 1


Mężczyzna lat 55, otyły, został przyjęty do szpitala z powodu ostrego bólu lewej nogi. Przed 15 laty rozpoznano u niego cukrzycę typu 2, a 8 lat temu nadciśnienie tętnicze. Jak sam przyznaje leki przyjmuje nieregularnie. Często miewał duszności oraz odczuwał mrowienie w obrębie palców rąk i nóg. Niekiedy uskarżał się na bole nóg, zwłaszcza w czasie chodzenia.

Badanie przedmiotowe:

Pacjent jest otyły (obwód talii 112 cm). Częstość akcji serca 80/min; ciśnienie tętnicze 100/150 mmHg. Stwierdza się obustronne obrzęki stóp poddające się uciskowi. Lewa noga poniżej stawu skokowego jest zasiniona i zimna, a tętno w jej obrębie jest niewyczuwalne.

Badania laboratoryjne:

- glikemia na czczo 190 mg/dl

- w badaniu ogólnym moczu nie wykryto glukozy, ciał ketonowych i białka*

- w dobowej zbiórce moczu stężenie albuminy wynosi 295 mg/24h**

- frakcja hemoglobiny glikowanej A1c (HbA1c) wynosi 11%***

Badanie okulistyczne:

Badanie dna oka wykazało pasmowate krwawe wybroczyny, ogniska wysiękowe i mikrotętniaki w siatkówce.

Badanie neurologiczne:

Stwierdzono osłabienie odruchów we wszystkich kończynach oraz zmniejszone odczuwanie bólu.

Badanie angiograficzne:

Stwierdzono całkowite zamknięcie lewej tętnicy piszczelowej i kilku innych odgałęzień tętnicy udowej.


Źródło: zmodyfikowano na podstawie: Damjanov I.: Patofizjologia; Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010, str. 364
Wstępne rozpoznanie:
Pytania:

1. Jakie są objawy i powikłania cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego? Czy występują one u pacjenta?

2. Co to jest zespół metaboliczny i jakie są jego kryteria? Czy pacjent spełnia kryteria zespołu metabolicznego?

3. Czy istnieje związek patogenetyczny pomiędzy cukrzycą typu 2, nadciśnieniem i otyłością?

4. Jakie jest znaczenie poniższych badań w kontroli leczenia cukrzycy, jakie są prawidłowe wartości mierzonych w nich parametrów:

- pomiary glikemii

- ciała ketonowe i glukoza w moczu

- odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

5. Jakie powinny być wartości docelowe ciśnienia tętniczego w przypadku chorego z nadciśnieniem i cukrzycą? Czy u pacjenta zostały osiągnięte po zastosowanym leczeniu?

6. Co to jest albuminuria (mikroalbuminuria) i jaka jest jej przyczyna w cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym? Czy albuminuria występuje u tego pacjenta, a jeżeli tak to o czym może świadczyć? Dlaczego do stwierdzenia albuminurii nie wystarczy zwykłe badanie ogólne moczu?

7. Jaki jest patomechanizm makroangiopatii w cukrzycy? Jakie znasz powikłania makroangiopatyczne? Co najprawdopodobniej spowodowało zamknięcie tętnicy w kończynie tego pacjenta?

8. Wyjaśnij jakie są przyczyny poniższych objawów pacjenta: duszności, parestezje, bóle nóg? Jak można wyjaśnić wynik badania okulistycznego? Czy objawy neurologiczne wskazują na neuropatię czuciową czy ruchową?

9. Jak wyjaśnić, że pacjent ma hiperglikemię a tylko śladowe ilości glukozy w moczu?
Literatura:
1. Podręczniki do fizjologii i patofizjologii
2. Wykład + materiały dodatkowe (Patofizjologia układu endokrynnego cz. 2 i Patofizjologia układu krążenia cz. 1)
3. Szczeklik A. [red.]: Interna Szczeklika 2014 – podręcznik chorób wewnętrznych; Kraków 2014 (lub nowsze wydanie) lub http://www.mp.pl/interna/ [ http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.; http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.]

4. Wyrzykowski B.: Mikroalbuminuria. Epidemiologia, patogeneza, znaczenie kliniczne; artykuł dostępny na stronie: http://czasopisma.viamedica.pl/nt/article/view/12798


* W badaniu ogólnym moczu w prawidłowym moczu glukoza, ciała ketonowe (acetooctan) i białko są nieobecne (czułość analityczna testu paskowego jest powyżej ilości wydalanej w warunkach fizjologicznych)

** Interpretacja badania stężenia albuminy w dobowej zbiórce moczu:

<30 mg/24h – wynik prawidłowy
30-300 mg/24h – albuminuria (dawna nazwa mikroalbuminuria)

>300 mg/24h – jawny białkomocz

*** Prawidłowy odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) ≤7,0%

PRZYPADEK 2


U 32-letniego mężczyzny, elektryka, występują częste epizody bólów głowy, pocenia się i kołatania serca, które występują zazwyczaj podczas pracy, przy nagłym ruchu lub zmianie pozycji ciała. Opisuje on te objawy jako „ataki”, które zaczynają się nagle i trwają minuty lub godziny, a potem stopniowo ustępują. Odczuwa on wtedy również niepokój, złe przeczucia, drżenia mięśniowe, ból w klatce piersiowej, osłabienie i poczucie zagrażającego złego losu. Te odczucia przypisuje nerwom, gdyż ostatnio jest w separacji z żoną.

W badaniu podmiotowym stwierdzono ciśnienie krwi 185/125 mmHg w pozycji siedzącej i 145/112 mmHg podczas stania.

Wyniki badań laboratoryjnych:

- Stężenia oznaczone w dobowej zbiórce moczu:

- noradrenalina (NA) 918 ug [norma <80ug]

- adrenalina (A) 7,2ug [n<20ug]

- dopamina (DA) 205 ug [norma <4000ug]

- kwas wanilinomigdałowy (VMA) 17mg [n<9mg]

- Glikemia w 120 min OGTT 400mg/dl [n<140mg/dl]

Rezonans magnetyczny wykazał naciek w polu lewego nadnercza.


Źródło: zmodyfikowano na podstawie: Bullock J., Boyle J., Wang M.: Fzijologia; Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2003, str. 366
Wstępne rozpoznanie:
Pytania:
1. Co to są aminy katecholowe i gdzie są wydzielane? Omów syntezę amin katecholowych. Jakie są główne efekty działania adrenaliny i noradrenaliny w organizmie? Jakie są efekty pobudzenia receptorów alfa-1-, beta-1- i beta-2-adrenergicznych w układzie krążenia?

2. Scharakteryzuj krótko chorobę określaną nazwą Pheochromocytoma? Wymień objawy tej choroby. Czy występują u tego pacjenta?

3. Jaka jest zależność pomiędzy zmianami pozycji ciała a epizodami pocenia się, kołatania serca i niepokoju u tego pacjenta?

4. Co oznacza pojęcie hipotonii ortostatycznej? Czy można podejrzewać jej występowanie u tego pacjenta, a jeżeli tak, to jaka może być jej przyczyna?

5. Wytłumacz uzyskane wyniki testów laboratoryjnych i sens ich wykonywania w przypadku podejrzenia Pheochromocytoma?

6. Jak wygląda leczenie tej choroby?


Literatura:
1. Podręczniki do fizjologii i patofizjologii
2. Wykład + materiały dodatkowe (Patofizjologia układu endokrynnego cz. 2 i Patofizjologia układu krążenia cz. 1)
3. Szczeklik A. [red.]: Interna Szczeklika 2014 – podręcznik chorób wewnętrznych; Kraków 2014 (lub nowsze wydanie) lub http://www.mp.pl/interna/ [http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.11.7.]

PRZYPADEK 3
46-letni mężczyzna, pracujący na stanowisku kierowniczym, zgłosił się do przychodni z powodu podwyższonego ciśnienia tętniczego (172/105 mmHg) stwierdzonego podczas badania okresowego.

Pacjent skarży się na ból głowy w godzinach porannych występujący od kilku miesięcy, znaczną senność w ciągu dnia utrudniającą wykonywanie pracy i upośledzenie koncentracji. Pacjent prowadzi mało aktywny fizycznie tryb życia, nie pali tytoniu, pije regularnie alkohol – 2 butelki piwa wieczorem. Według relacji żony w nocy głośno chrapie i ma nieregularny oddech.

Badanie przedmiotowe: wzrost 175 cm, masa ciała 98 kg, obwód talii 112 cm, tętno 87/min, ciśnienie tętnicze 172/102 mm Hg (średnia z 2 pomiarów)

Dania dodatkowe:

Profil lipidowy:

Parametr

Wynik

Zakres wartości referencyjnych

Jednostka

Cholesterol całkowity (TC)

242

<200

mg/dl

Cholesterol LDL

167

<115*

mg/dl

Cholesterol HDL

33

M: >40 K: >50 

mg/dl

Triglicerydy

221

<150

mg/dl

*Norma zależy od ryzyka sercowo-naczyniowego:

- przy bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym: <70 mg/dl (1,8 mmol/l)

- przy dużym ryzyku sercowo-naczyniowym : <100 mg/dl (2,5 mmol/l)

- przy umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym : <115 mg/dl (3 mmol/l)
Glikemia na czczo: 123 mg/dl

Badanie ogólne moczu: wszystkie parametry prawidłowe

Test paskowy w kierunku mikroalbuminurii: ujemny

EKG: rytm zatokowy miarowy 85/min, cechy przerostu lewej komory

Echokardiografia przezklatkowa: kurczliwość, wielkość jam serca i czynność zastawek prawidłowa, cechy koncentrycznego przerostu lewej komory
W ramach dalszej diagnostyki wykonano:

- Badanie polisomnograficzne – stwierdzono 36 bezdechów lub spłyceń oddechu (norma <5) o charakterze obturacyjnym trwających >10 sekund na godzinę snu

- 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM – stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia tętniczego oraz brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego

- doustny test tolerancji glukozy – po 2 godzinach od podania 75 g glukozy glikemia wynosiła 151 mg/dl


Źródło: zmodyfikowano na podstawie: Styczkiewicz K. i wsp.: Kardiologia. 46-letni mężczyzna z porannym bólem głowy i sennością w ciągu dni (http://www.mp.pl/artykuly/65341)
Wstępne rozpoznanie:
Pytania:
1. Podaj definicję nadciśnienia tętniczego. Do której kategorii nadciśnienia wg ESH/ESC 2013 należy zaliczyć tego pacjenta?

2. Jak jest różnica pomiędzy nadciśnieniem pierwotnym i wtórnym i jak je odróżnić w praktyce klinicznej? Wymień czynniki zaangażowane w patogenezie nadciśnienia pierwotnego oraz przyczyny nadciśnienia wtórnego.

3. Co to jest bezdech senny i jakie są jego główne rodzaje. Podaj definicję, przyczyny/czynniki ryzyka i objawy obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)? Podaj patogenezę nadciśnienia w przebiegu OBS. Czy u pacjenta występuje OBS?

4. Oceń całkowitego ryzyko sercowo-naczyniowe wg ESC/EAS 2011 oraz ESH/ESC 2013 u tego pacjenta.

5. Oceń profil lipidowy i inne badania laboratoryjne tego pacjenta. Oblicz BMI tego pacjenta i określ czy występuje u niego otyłość?

6. Co to jest zespół metaboliczny i jakie są jego kryteria? Czy pacjent spełnia kryteria zespołu metabolicznego?

7. Jaki jest związek patogenetyczny nadciśnienia i otyłości?

8. Czy u pacjenta można jednoznacznie stwierdzić czy występuje u niego nadciśnienie pierwotne czy wtórne?

9. Jakie powinny być zalecenia odnośnie leczenia tego pacjenta?

Literatura:
1. Podręczniki do fizjologii i patofizjologii
2. Wykład + materiały dodatkowe (Patofizjologia układu endokrynnego cz. 2 i Patofizjologia układu krążenia cz. 1)
3. Szczeklik A. [red.]: Interna Szczeklika 2014 – podręcznik chorób wewnętrznych; Kraków 2014 (lub nowsze wydanie) lub http://www.mp.pl/interna/ [ http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.; http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.5.; http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.16.]

4. Styczkiewicz K. i wsp.: Kardiologia. 46-letni mężczyzna z porannym bólem głowy i sennością w ciągu dnia; artykuł dostępny na stronie: http://www.mp.pl/artykuly/65341

5. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2013 roku; dostępne na stronie:

http://www.google.pl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ptkardio.pl%2Fpobierz_zalacznik%2F0ee05dd5bbef77be1930bd86ebc67ae9%2F&ei=DmosVd2xEorgywP_-4GoAw&usg=AFQjCNFKCZ_-WFdmcFP_GYHLERCVCS6Vrg&bvm=bv.90790515,d.bGQ

6. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku; dostępne na stronie:



http://www.google.pl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ptkardio.pl%2Fpobierz_zalacznik%2F7350efcd378b0d78cacdea68bfb54784%2F&ei=64QtVZyQLOaBywPIm4BI&usg=AFQjCNES6RoT7rg641ZFMqFxQCypk3H5WA&bvm=bv.90790515,d.bGQ

* BMI – ang. Body Mass Index (wskaźnik masy ciała): BMI = masa ciała [kg] / (wzrost [m])2


interpretacja:

<18,5 niedowaga

18,5–25 norma

25–30 nadwaga

>30 otyłość


Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ESH/ESC 2013
Zaleca się, aby rozpoznanie nadciśnienia tętniczego było oparte na co najmniej
2 pomiarach BP podczas każdej wizyty i co najmniej 2 wizytach





Ocena łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego wg ESH/ESC 2013






Zasady wprowadzania terapii hipotensyjnej wg ESH/ESC 2013



Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego wg ESC/EAS 2011
I. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego






II. Strategie interwencji w zależności od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i stężenia cholesterolu LDL w surowicy


III. Wartości docelowe cholesterolu LDL w leczeniu

IV. Karta SCORE oceny ryzyka sercowo-naczyniowego dla populacji polskiej


Jak korzystać z tablic oceny ryzyka?

• W celu oszacowania 10-letniego ryzyka zgonu danej osoby z powodu CVD należy znaleźć tablicę odpowiednią pod względem płci, palenia tytoniu i wieku. W obrębie tej tablicy należy znaleźć komórkę najbardziej odpowiadającą ciśnieniu tętniczemu i TC danej osoby. Ocenę ryzyka należy skorygować do wyższego poziomu, jeśli osoba zbliża się do kolejnej kategorii wiekowej.

• Osobom o małym ryzyku należy zaproponować porady dotyczące utrzymywania małego poziomu ryzyka. Choć nie ma określonych, uniwersalnych progów, intensywność porad powinna zwiększać się wraz ze zwiększaniem się ryzyka.

• Ryzyko względne młodych osób może być niespodziewanie duże, nawet jeśli poziom ryzyka bezwzględnego jest mały. W identyfikowaniu takich osób i udzielaniu im porad mogą pomóc tablice ryzyka względnego.

• Tablice można wykorzystać do wykazania skutków redukcji czynników ryzyka, uwzględniając czas potrzebny do zmniejszenia ryzyka i fakt, że wyniki badań randomizowanych z grupą kontrolną na ogół pozwalają na lepszą ocenę korzyści. U osób, które zaprzestaną palenia tytoniu, na ogół ryzyko zmniejsza się o połowę.

• Obecność dodatkowych czynników ryzyka zwiększa ryzyko (takich jak małe stężenie HDL-C, duże TG).

 

Kwalifikatory

• Tablice mogą pomagać w ocenie ryzyka i postępowaniu, ale muszą być interpretowane w świetle wiedzy i doświadczenia klinicysty oraz prawdopodobieństwa CVD u pacjenta przed testem.

• Ryzyko będzie przeszacowane w krajach, w których obserwuje się zmniejszenie śmiertelności z powodu CVD, a niedoszacowane – w krajach, w których śmiertelność wzrasta.

• W przypadku każdego wieku oszacowane ryzyko jest mniejsze dla kobiet niż mężczyzn. Może to wprowadzać w błąd, ponieważ ostatecznie co najmniej tyle samo kobiet co mężczyzn umiera z powodu CVD. Analiza tablic wskazuje, że ryzyko u kobiet jest jedynie przesunięte w czasie; 60-letnia kobieta przypomina 50-letniego mężczyznę pod względem ryzyka.

 

Ryzyko będzie także większe niż wskazane w tablicach w przypadku:

• Osób z niższych warstw społecznych; ubóstwo nasila wiele innych czynników ryzyka.

• Osób prowadzących siedzący tryb życia i z otyłością centralną; te cechy decydują o wielu innych aspektach ryzyka wymienionych poniżej.

• Chorych na cukrzycę: reanaliza bazy danych SCORE wskazuje, że osoby z rozpoznaną cukrzycą cechują się znacznie zwiększonym ryzykiem — 5-krotnie większym u kobiet i 3-krotnie większym u mężczyzn.

• Osób z małym stężeniem HDL-C lub apolipoproteiny A1 (apo A1), zwiększeniem stężeń TG, fibrinogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B (apo B) i lipoproteiny(a) [Lp(a)], hipercholesterolemią rodzinną (FH) lub wzrostem hs-CRP; te czynniki wskazują na wyższy poziom ryzyka w przypadku osób obojga płci, wszystkich grup wiekowych i poziomów ryzyka. Jak wspomniano powyżej, materiały uzupełniające (patrz Dodatek I) ilustrują dodatkowy wpływ HDL-C na ocenę ryzyka.

• Osób bez objawów, z przedklinicznymi dowodami miażdżycy, na przykład z obecnością blaszki miażdżycowej lub zwiększeniem grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej (CIMT), stwierdzonymi w badaniu ultrasonograficznym tętnic szyjnych.

• Osób z upośledzoną czynnością nerek.

• Osób obciążonych przedwczesną CVD w wywiadzie rodzinnym, co, jak się uważa, zwiększa ryzyko 1,7-krotnie w przypadku kobiet i 2,0-krotnie u mężczyzn.

Odwrotnie, ryzyko może być mniejsze niż oszacowane u osób z bardzo dużym stężeniem HDL-C lub długowiecznością w wywiadzie rodzinnym.

Algorytm diagnozowania gospodarki węglowodanowej



Kryteria zespołu metabolicznego

Rozpoznanie: wg wspólnego stanowiska IDF i AHA/NHLBI (2009) powinny być spełnione dowolne 3 z 5 następujących kryteriów:


1) zwiększony obwód talii (zależy od kraju pochodzenia i grupy etnicznej – w populacji europejskiej
≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn)

2) stężenie triglicerydów ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub leczenie hipertriglicerydemii

3) stężenie cholesterolu HDL <40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn i <50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet lub leczenie tego zaburzenia lipidowego

4) ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg lub leczenie nadciśnienia tętniczego



5) stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub leczenie cukrzycy typu 2


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna