Racjonalna farmakoterapia pacjenta z cukrzycą Praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Ewelina Szymczonek Opiekun specjalizacji: mgr farm. Dobrochna Laurentowska Leszno 2013



Pobieranie 97.37 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar97.37 Kb.



Racjonalna farmakoterapia pacjenta z cukrzycą

Praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej


mgr farm. Ewelina Szymczonek

Opiekun specjalizacji: mgr farm. Dobrochna Laurentowska

Leszno 2013

  1. WSTĘP

Cukrzyca (łac. diabetes mellitus) to wg WHO grupa chorób metabolicznych, charakteryzująca się hiperglikemią, wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, serca i naczyń krwionośnych.

Obecnie cukrzyca należy do najczęściej występujących chorób przewlekłych, a częstość jej występowania stale rośnie, stąd określa się ją mianem choroby cywilizacyjnej.

Liczbę chorych na cukrzycę ocenia się na świecie na 143 mln, natomiast w Polsce na ok. 1,5 mln osób [1].

Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna przewiduje, że w roku 2025 liczba chorych na cukrzycę na całym świecie będzie wynosić 333 mln. Nakłada to na personel farmaceutyczny dwa duże zadania: po pierwsze, farmaceuci w aptece powinni udzielać porad swoim pacjentom z zespołem metabolicznym w zakresie stylu życia, aby zapobiec ujawnieniu się cukrzycy typu 2; po drugie, powinni wspierać pacjentów z już ujawnioną cukrzycą, aby zapobiec skutkom tej choroby lub co najmniej je opóźnić [2].


  1. KLASYFIKACJA CUKRZYCY

Obowiązująca od 1997r. klasyfikacja cukrzycy została zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO) i obejmuje następujące cztery typy kliniczne:



  1. cukrzyca pierwotna typu I (dawniej insulinozależna) – całkowita destrukcja komórek β wysp trzustkowych, powodująca bezwzględny niedobór insuliny,

  2. cukrzyca pierwotna typu II (dawniej insulinoniezależna), w której wyróżnia się uwzględniając masę ciała 2 typy: typ IIa z masą ciała od niedowagi do prawidłowej oraz typ IIb z nadwagą – charakteryzuje się postępującym defektem wydzielania insuliny w warunkach oporności na insulinę,

  3. inne swoiste typy cukrzycy – wywołane innymi przyczynami, np. wadami genetycznymi, schorzeniami zewnątrzwydzielniczej części trzustki, chorobami zakaźnymi, niektórymi lekami (tj. glikokortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, niektóre inhibitory proteaz) i innymi substancjami chemicznymi,

  4. cukrzyca ciężarnych – rozpoznawana u 1-3% kobiet w ciąży.

Cukrzyca typu I występuje głównie u dzieci i ludzi młodych. Dotyczy ona 5-10% chorych na cukrzycę. Sądzi się, że cukrzyca typu I spowodowana jest reakcją autoimmunologiczną. W reakcji tej mogą brać udział zarówno przeciwciała, jak i limfocyty T. Układ odpornościowy pacjenta rozpoznaje jako obcy jakiś antygen na powierzchni własnych komórek β i niszczy je w sposób wybiórczy, jakby były intruzami. Stwierdzono, że istnieje genetycznie uwarunkowana predyspozycja do rozwoju cukrzycy, z 10-krotnym wzrostem częstości występowania u najbliższych krewnych. U 20% chorych stwierdza się dodatni wywiad rodzinny w kierunku tej choroby, a ponad 90% chorych wykazuje obecność określonych antygenów zgodności tkankowej HLA – DR3 i/lub DR4. Za autoimmunologicznym charakterem uszkodzenia wysp trzustkowych przemawiają następujące fakty zaobserwowane na początku rozwoju cukrzycy typu I:

  • infiltracja wysp trzustkowych aktywowanymi limfocytami T,

  • obecność autoprzeciwciał u 70-90% chorych:

    • przeciwwyspowych (ICA),

    • przeciwinsulinowych (IAA),

    • przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego komórek β (GADA),

    • przeciwko fosfatazie tyrozynowej IA-2 (IA-2A),

  • remisja choroby w czasie leczenia immunosupresyjnego.

Zachorowanie na cukrzycę osób z predyspozycją genetyczną wymaga współistnienia dodatkowych czynników środowiskowych. Szczególną rolę przypisuje się infekcjom wirusowym, np. wirusami Coxackie lub świnki. Całkowity niedobór insuliny w tym typie schorzenia wymaga leczenia substytucyjnego przez całe życie [3].

W patogenezie cukrzycy typu II istotną rolę odgrywają dwa rodzaje zaburzeń: upośledzenie sekrecji insuliny i zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę – insulinooporność. Wśród przyczyn insulinooporności wyróżnia się defekt receptora insulinowego oraz zaburzenia mechanizmów postreceptorowych. Oba mechanizmy doprowadzają do upośledzenia utylizacji glukozy przez komórkę. Dotyczy ona przede wszystkim ludzi po 35. roku życia i stanowi 90 95% wszystkich przypadków cukrzycy. Do czynników wpływających na rozwój cukrzycy typu II zalicza się uwarunkowania genetyczne, otyłość, nieodpowiednie odżywianie i siedzący tryb życia. Cukrzyca tego typu rozwija się najczęściej u chorych z zespołem zaburzeń metabolicznych (zespół X – „zespół nadmiernego dobrobytu” – otyłość trzewna, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej). Łańcuch patogenetyczny u chorego z zespołem metabolicznym zapoczątkowuje insulinooporność tkanek (np. mięśni szkieletowych). Następstwem tego jest zwiększenie stężenia insuliny we krwi, co nasila uczucie głodu, powodując w ten sposób otyłość i sprzyjając rozwojowi miażdżycy. Otyłość pokarmowa jest zatem głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju cukrzycy typu II. Dlatego naczelną zasadą leczenia tej postaci cukrzycy jest odpowiednia dieta normalizująca masę ciała, powodująca zmniejszenie stężenia insuliny i zwiększenie liczby receptorów insulinowych [4].

Innymi czynnikami wywołującymi cukrzycę typu II są: czynniki stresorodne (zakażenia, urazy, zabiegi operacyjne, udary mózgowe, zawał serca), endokrynopatie, niektóre leki (glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, diazoksyd, leki β adrenolityczne, moczopędne leki tiazydowe) [4].

Cukrzyca ciężarnych to zaburzenie przemiany materii węglowodanów występujące po raz pierwszy w czasie ciąży. Występuje u ok. 3% ciężarnych. Objawy choroby zazwyczaj ustępują po rozwiązaniu ciąży, ale istnieje znaczne ryzyko wystąpienia cukrzycy podczas kolejnej ciąży lub rozwoju trwałej cukrzycy w ciągu najbliższych 10 lat. U matki istnieje zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie tętnicze, białkomocz, obrzęki), zakażeń układu moczowego, wielowodzia i konieczności cięcia cesarskiego. U dziecka powoduje znaczne zwiększenie masy ciała i jest najczęstszą przyczyną obumarcia płodu oraz chorób w okresie okołoporodowym [5].

Do innych swoistych typów cukrzycy można zaliczyć:


  • cukrzycę związaną ze złym odżywianiem – występuje w krajach tropikalnych i najczęściej jest związana ze spożywaniem manioku lub z niedoborami białkowymi w diecie,

  • cukrzycę wtórną – występuje w przebiegu różnych schorzeń jako dodatkowy objaw, często ustępuje przy leczeniu choroby pierwotnej. Poza chorobami trzustki prowadzącymi do jej uszkodzenia, występuje w przebiegu endokrynopatii: w chorobach tarczycy, przysadki, nadnerczy, a także w zespołach genetycznych i pod wpływem stosowania np. kortykosteroidów i leków moczopędnych,

  • nieprawidłową tolerancję glukozy – rozpoznawana zwykle bywa przypadkowo, potwierdzona na podstawie patologicznej krzywej cukrowej, przebieg zwykle bezobjawowy. U części chorych przechodzi z czasem w jawną cukrzycę typu II [1;6].



  1. POWIKŁANIA CUKRZYCY

Powikłania pojawiają się niemal u wszystkich chorych na cukrzycę i stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności i inwalidztwa. Wśród osób, które chorują na cukrzycę ponad 20 lat, około 30% traci wzrok z powodu retinopatii i zaćmy. Ponadto choroba ta stanowi najczęstszą przyczynę inwalidztwa spowodowanego amputacją kończyn dolnych. Cukrzyca zwiększa także około 2-4-krotnie ryzyko udaru mózgu oraz choroby niedokrwiennej serca. Zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego powoduje, że średnia długość życia u chorych na cukrzycę jest znacznie niższa. Oceniono, że osoby cierpiące na tego typu schorzenie żyją o 10-15 lat krócej w porównaniu do populacji ogólnej. Przyczyną zgonu 60-70% chorych na cukrzycę są zwyrodnieniowe powikłania w tętniczkach, żyłkach i naczyniach włosowatych oraz w tętnicach, a więc angiopatia cukrzycowa [7;8].

Główne zespoły powikłań długotrwałej cukrzycy dzielimy na makroangiopatię, mikroangiopatię i neuropatię [8].

Makroangiopatia

Makroangiopatia to zmiany struktury i funkcji (miażdżycowe zwężenia) tętniczek i tętnic, które mogą prowadzić do:



  • choroby wieńcowej – 55% chorych na cukrzycę umiera na zawał serca,

  • miażdżycy zarostowej naczyń obwodowych – przyczyny niedokrwienia kończyn dolnych, chromania przestankowego, zespołu stopy cukrzycowej, amputacji,

  • choroby naczyń mózgowych i udaru mózgu.

Niedokrwienna choroba serca powstaje 1,5-2 razy częściej u mężczyzn i 3 6 razy częściej u kobiet chorych na cukrzycę, aniżeli w populacji ogólnej. Odmienność przebiegu ChNS u chorych na cukrzycę polega na tym, że rozwija się ona w młodszym wieku, występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet oraz powoduje zwiększoną śmiertelność z powodu pierwszego lub następnego zawału. Zwiększenie zapadalności oraz przyspieszenie przebiegu ChNS, a także dodatnia współzależność liczby i nasilenia zwężeń tętnic wieńcowych korelują ze stopniem niedoboru insuliny lub insulinooporności, z hiperproinsulinemią, z wtórną dyslipidemią, z mikroalbuminurią i białkomoczem oraz z długością trwania cukrzycy. Często występuje skojarzenie ChNS z kardiomiopatią cukrzycową, kardiomiopatią nadciśnieniową oraz zespołem niedokrwienia mózgu i kończyn dolnych [7;9].

Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. U chorych na cukrzycę ryzyko udaru mózgu jest 2-krotnie wyższe, niż w ogólnej populacji. Częściej także występują przemijające zespoły neurologiczne zależne od niedokrwienia mózgu.

Z badań epidemiologicznych wynika, że miażdżyca zakrzepowo-zarostowa tętnic kończyn dolnych, zwłaszcza poniżej kolan występuje u osób z cukrzycą 3-5 razy częściej niż w populacji ogólnej. Zwiększona częstość choroby naczyń obwodowych powoduje ponad 15 krotny wzrost częstości zgorzeli i amputacji [9;10;11].

Częstym powikłaniem cukrzycy jest zespół stopy cukrzycowej. Obserwuje się dwojakiego rodzaju, swoiste zmiany patologiczne i objawy kliniczne dotyczące kończyn dolnych, a mianowicie: zaburzenia unaczynienia (miażdżyca tętnic, stwardnienie tętniczek, niedrożność tętnic i tętniczek, mikroangiopatia tkanek stopy, niedokrwienie tkanek miękkich i kości stopy z wytworzeniem ognisk martwicy) oraz zmiany dotyczące unerwienia stopy. Następują zaburzenia unerwienia czuciowego (zmniejszenie czucia bólu, dotyku, temperatury i wibracji), ruchowego (upośledzenie napięcia mięśni stopy, zaniki mięśniowe, zniesienie odruchów) i autonomicznego (upośledzenie regulacji przepływu krwi przez stopę przez otwarcie połączeń tętniczo-żylnych, zaburzenia wydzielania potu). Skóra stóp początkowo staje się sucha, pękająca, ścieńczała, pojawia się zanik owłosienia, zaburzenia wzrostu paznokci, modzele, ogniska owrzodzenia i martwicy. W obrębie mięśni kończyn można zauważyć osłabienie siły, zaniki, przykurcze. Występuje przewaga mięśni prostowników nad zginaczami [1;12;8;11].

Aby uniknąć rozwoju stopy cukrzycowej, konieczne są regularne badania stóp, ich pielęgnacja, odpowiednie obuwie oraz ochrona przed urazami.

R
ycina 1: Zespół stopy cukrzycowej.



Mikroangiopatia

Pojęcie mikroangiopatii obejmuje powstające w długotrwałej cukrzycy zespoły uszkodzenia narządów wynikające ze swoistych dla cukrzycy zwyrodnieniowych zmian w naczyniach włosowatych, tętniczkach i żyłkach o średnicy mniejszej od 100 μm. Mikroangiopatia to pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych, które jest przyczyną:



  • nefropatii – u ponad 30% przypadków obserwuje się schyłkową niewydolność nerek wymagającą dializoterapii; wczesnym objawem uszkodzenia nerek jest mikroalbuminemia,

  • retinopatii – jest przyczyną ok. 30% przypadków utraty wzroku w populacji europejskiej,

  • tłuszczakowatego obumierania skóry.

Nefropatia cukrzycowa jest to glomerulopatia, której podłożem są swoiste dla tej choroby, zwyrodnieniowe – czynnościowe i strukturalne – zmiany w naczyniach kłębuszków nerkowych prowadzące ostatecznie do ich zeszkliwienia oraz powstania schyłkowej niewydolności nerek połączonej z zespołem objawów zależnych od długotrwałej, dużej utraty białka z moczem [13].

Retinopatia cukrzycowa jest to zespół swoistych dla cukrzycy zmian czynnościowych i morfologicznych naczyń włosowatych siatkówki, które w razie ich znacznego zaawansowania doprowadzają do upośledzenia lub utraty wzroku. Najwcześniejszym objawem retinopatii jest zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń włosowatych [14].

R
ycina 2. Obraz dna oka w cukrzycy

Powikłania w obrębie skóry spotyka się u ok. 25% chorych na przewlekłą cukrzycę. Szczególnie często należy do nich bakteryjne zakażenie skóry (czyraczność, czyrak gromadny) i grzybica (drożdżyca jamy ustnej i sromu). Drożdżyca sromu charakteryzuje się uporczywym świądem. W długotrwałej cukrzycy mikroangiopatia i neuropatia sprzyjają powstawaniu bladoróżowych ognisk obumierania tłuszczakowatego skóry lub troficznych owrzodzeń, zwłaszcza goleni i stopy, oraz innych dermatopatii [1;8;12].



Neuropatia

Neuropatia jest procesem zwyrodnieniowym obejmującym przede wszystkim obwodowy i autonomiczny układ nerwowy. Wskutek działania przewlekłej hiperglikemii, a także mikroangiopatii naczyń odżywiających nerwy ulegają zwyrodnieniu i martwicy.

Kliniczna klasyfikacja neuropatii cukrzycowej:


  • neuropatia obwodowego układu nerwowego – somatyczna:

    • obwodowa, symetryczna czuciowo-ruchowa neuropatia,

    • neuropatia jedno- i wieloogniskowa nerwów czaszkowych,

    • radikulopatia – zespoły korzeniowe, uszkodzenia splotów nerwowych,

  • neuropatia układu autonomicznego – trzewna: serca, przewodu pokarmowego, układu moczowego, impotencja neurogenna, inne.

Najczęstszą formą neuropatii jest obwodowa, symetryczna polineuropatia czuciowa. Może ona dotyczyć włókien czuciowych, ruchowych i autonomicznych. Rozwija się powoli w ciągu wielu lat i wykazuje wyraźną zależność od czasu trwania cukrzycy. Powoduje zmniejszenie lub zniesienie czucia temperatury i bólu. Głównymi objawami są uczucie zdrętwienia i bolesne parastezje, zwłaszcza w nocy. Chorzy z tym typem neuropatii mogą nie odczuwać małych urazów mechanicznych i termicznych lub ucisku np. źle dopasowanych butów. Sprzyja to powstawaniu modzeli, owrzodzeń, zakażeń oraz zgorzeli stopy [15].

Neuropatia autonomiczna rozwija się zwykle u osób o długim okresie trwania cukrzycy. Dotyczy wielu narządów, wywołując różnorodne objawy kliniczne:



  • serce: tachykardia spoczynkowa, hipotonia ortostatyczna, bezbólowy przebieg choroby wieńcowej i zawału serca, skłonność do zaburzeń rytmu serca, nagłe zatrzymanie czynności serca,

  • układ naczyniowy: nieprawidłowe odczyny naczyniowo-ruchowe, zaburzenia pocenia,

  • układ pokarmowy: zmniejszenie perystaltyki przełyku i napięcia dolnego zwieracza przełyku, hipotonia żołądka i zwolnienie jego opróżniania, atonia pęcherzyka żółciowego, biegunka,

  • układ moczowo-płciowy: atonia pęcherza moczowego, impotencja,

  • inne: zmiany odruchu źrenic, utrata odczuwania hipoglikemii [16].

Neuropatia cukrzycowa najczęściej dotyczy jednak dystalnych części kończyn i charakteryzuje się: zaburzeniami czucia stóp i podudzi, „zespołem piekących stóp” i zaburzeniami ruchowymi [8;12].


  1. FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY

W leczeniu farmakologicznym cukrzycy stosuje się:



  • insulinę i jej analogi,

  • doustne leki przeciwcukrzycowe:

    • leki zmniejszające stężenie glukozy we krwi (leki hipoglikemizujące):

      • pochodne sulfonylomocznika: tolbutamid, acetohexamid, chlorpropamid, tolazamid, gliclazid, gliquidon, gliburid, glipizid, glimeprid,

      • glinidy (repaglinidy): repaglinid, nateglinid,

    • leki zapobiegające wystąpieniu hiperglikemii (leki przeciwhiperglikemiczne):

      • pochodne biguanidu: metformina,

      • inhibitory α-glukozydazy: akarboza, miglitol, wogliboza,

      • pochodne tiazolidynodionu (glitazony): pioglitazon, rosiglitazon[17].




  1. Insulina i jej analogi

Obecnie w leczeniu cukrzycy stosuje się niemal wyłącznie insulinę ludzką – szczególnie tą otrzymywaną za pomocą inżynierii genetycznej z wykorzystaniem pałeczek okrężnicy, jak również insuliny (analogi insuliny) modyfikowane metodami inżynierii genetycznej. Analogi insuliny (rekombinowane analogi insuliny ludzkiej) zostały opracowane w celu otrzymania preparatów mających konkretne właściwości farmakokinetyczne (szczególnie szybki początek działania, oraz krótki lub długi czas działania). Na podstawie początkowej siły działania, czasu upływającego do osiągnięcia maksymalnej siły działania oraz czasu działania można podzielić preparaty insulin na:



  • insuliny krótko działające (insuliny „stare”, insuliny normalne, insuliny do podawania w bolusie),

  • insuliny o szczególnie szybkim początku działania (i krótkim działaniu),

  • insuliny o opóźnionym działaniu (insuliny podstawowe, preparaty insuliny typu depot). Insuliny o opóźnionym działaniu można dodatkowo podzielić na insuliny o pośrednim czasie działania (<24 godziny) i insuliny długo działające (24 36 godzin).

Terminem insulina normalna („stara”) określa się preparaty insuliny zawierające rozpuszczoną insulinę bez dodatków opóźniających wchłanianie. Charakteryzują się one szybkim początkiem działania (po 10–30 minutach), wystąpieniem maksymalnej siły działania po upływie 1–3 godzin od wstrzyknięcia i działaniem trwającym 5–8 godzin.

Do insulin o szczególnie szybkim początku działania należą otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej analogi insuliny ludzkiej: insulina lispro, insulina aspart i insulina glulizyna. W wyniku wprowadzenia zmian w budowie chemicznej (zamiana niektórych aminokwasów) zwiększono, w porównaniu z niezmienioną insuliną ludzką, szybkość wchłaniania z tkanki podskórnej. Czas upływający do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu jest mniej więcej o połowę krótszy niż w przypadku insuliny ludzkiej. Dzięki szybkiemu początkowi działania te trzy substancje można podawać bezpośrednio przed posiłkami i nie jest już konieczne przestrzeganie odstępu czasu między wstrzyknięciem a jedzeniem, co jest wymagane przy innych preparatach insuliny.

Insuliny z opóźnionym działaniem cechują się natomiast tym, że za pomocą metod galenowych lub częściowo syntetycznej modyfikacji uzyskano zmniejszenie szybkości ich wchłaniania i wskutek tego dłuższy czas trwania działania. Galenowe metody otrzymywania insulin o opóźnionym działaniu polegają na wiązaniu insuliny z zasadowymi białkami. Do przygotowania tzw. insulin NPH (NPH – neutral protamine hagedom, insulina izofanowa) jako białko zasadowe wykorzystywana jest protamina. Insuliny NPH charakteryzują się tym, że można je mieszać z insuliną normalną, co daje możliwość tworzenia indywidualnego składu wstrzykiwanego roztworu. Zastąpienie asparaginy w pozycji 21 glicyną i wydłużenie łańcucha B na C-końcu o dwie cząsteczki asparaginy doprowadziło do uzyskania długo działającego analogu insuliny ludzkiej – insuliny glarginy, która podawana w postaci przezroczystego roztworu bez żadnych dodatków opóźniających uwalnianie działa równomiernie przez 24 godz. W przypadku insuliny detemir natomiast wydłużenie czasu działania uzyskano dzięki modyfikacjom łańcucha B insuliny ludzkiej.

Podczas gdy wszystkie dotychczas stosowane preparaty insuliny, muszą być podawane w iniekcjach, preparat Exubera był próbą stworzenia insuliny ludzkiej podawanej wziewnie. Jednak z uwagi na niską względną biodostępność (ok. 10% w porównaniu z podaniem podskórnym insuliny ludzkiej), znaczne wahania glikemii przy współistniejących schorzeniach dróg oddechowych, np. przy ostrym zapaleniu oskrzeli, oraz konieczność modyfikowania dawkowania u chorych z upośledzoną funkcją oddechową preparat został wycofany z rynku.

Dawkowanie insulin, jest indywidualne i dostosowane do czasu spożywania posiłków oraz ilości przyjmowanego pożywienia. W przypadku pełnoobjawowej cukrzycy typu I przeciętne dawkowanie (s.c.) u chorych w okresie wzrostu wynosi 0,8–1 IU/kg m.c., natomiast u dorosłych 30–70 IU dziennie. Średnie dobowe zapotrzebowanie na insulinę u chorych na cukrzycę typu II wynosi 30–45 IU. Insulinę podaje się zazwyczaj podskórnie, przy czym miejsce wstrzyknięcia należy zmieniać między wybranymi okolicami ciała (brzuch, udo).

W przypadku każdej terapii insuliną istnieje ryzyko hipoglikemii wywołanej przedawkowaniem. Doświadczony chory na cukrzycę, który wcześnie rozpozna pierwsze objawy nadmiernego obniżenia się stężenia glukozy we krwi, może wyrównać przedawkowanie insuliny przez szybkie dostarczenie pożywienia bogatego w węglowodany. W ciężkiej hipoglikemii konieczne jest pozajelitowe podanie glukozy. Innymi działaniami niepożądanymi insulin są reakcje alergiczne, które jednak od czasu wprowadzenia insulin ludzkich i analogów insulin ludzkich pojawiają się znacznie rzadziej. Reakcje alergiczne należy odróżniać od insulinooporności, która także jest wywołana tworzeniem przeciwciał przeciw insulinie. W takich przypadkach zmiana stosowanego preparatu insuliny może okazać się korzystna, a u niektórych pacjentów konieczne jest ponadto podawanie bardzo dużych dawek insuliny w celu przezwyciężenia insulinooporności. Do miejscowych działań niepożądanych należy lipodystrofia w miejscu podania leku.

W istotne interakcje z insuliną wchodzą: chloropromazyna, fenytoina, glikokortykosteroidy, pochodne kwasu nikotynowego, leki natriuretyczne, hormony gruczołu tarczowego i sympatykomimetyki, ponieważ zmniejszają spadek glikemii wywołany przez insulinę oraz nieselektywne β-blokery i cytostatyki typu cyklofosfamidu, które go nasilają. Nieselektywne β-blokery tj. propranolol stanowią szczególnie duże niebezpieczeństwo dla diabetyków, ponieważ dodatkowo maskują objawy hipoglikemii [21].


  1. Doustne leki przeciwcukrzycowe

    1. Leki hipoglikemizujące

Insulinotropowe doustne leki przeciwcukrzycowe, do których zaliczamy pochodne sulfonylomocznika i glinidy, powodują uwalnianie insuliny z komórek β trzustki, zwiększając wrażliwość tych komórek na bodźce fizjologiczne. Oznacza to, że są one skuteczne tylko wtedy, gdy zachowane jest przynajmniej częściowo wytwarzanie insuliny. Poza tym, jeśli trzustka wydzieliła nagromadzoną insulinę, to do ponownego jej uwalniania pod wpływem przeciwcukrzycowego leku insulinotropowego może dojść dopiero po upływie pewnego okresu latencji.

Mechanizm działania leków hipoglikemizujących polega na zamknięciu kanałów potasowych w komórkach β wysp trzustki (kanały K+ zależne od ATP). Prowadzi to do zmniejszenia przepuszczalności błony komórkowej dla jonów potasu i w konsekwencji do zmniejszenia potencjału spoczynkowego błony komórkowej. To powoduje otwarcie zależnych od napięcia kanałów wapniowych, prowadząc do zwiększenia wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia i wskutek tego do wzmożonego wydzielania insuliny. Leki te zwiększają również aktywność wewnątrzkomórkowych receptorów insulinowych i zmniejszają wydzielanie glukagonu.

Farmakokinetyka pochodnych sulfonylomocznika przedstawia się następująco: po doustnym podaniu wchłaniają się zazwyczaj szybko i dobrze, z wyjątkiem glibenklamidu, a ich biodostępność waha sięod 50 do 90%. W osoczu pochodne sulfonylomocznika wiążą się w znacznym stopniu z białkami (np. glibenklamid i glimepiryd w 99%). Okres półtrwania wynosi 3–4 godzny w przypadku glikwidonu, około 5 godzin dla tolbutamidu, 5–8 godzin dla glimepirydu, 8 godzin dla glibornurydu i 5–9 godzin dla glibenklamidu. Ponieważ po maksymalnej stymulacji komórki β trzustki, jak wspomniano, stają się wrażliwe na bodźce dopiero po upływie stosunkowo długiego czasu, okres półtrwania pochodnych sulfonylomocznika nie ma takiego samego znaczenia jak w przypadku innych leków.

Możliwe działania niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe, a także reakcje alergiczne, rzadko także leukopenia i trombocytopenia, uszkodzenia wątroby i nerek. Tak jak po wstrzyknięciach insuliny, może rozwinąć się ciężka hipoglikemia. Takie niebezpieczeństwo wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem preparatów działających silnie i długotrwale (stosunkowo częste są hipoglikemie w początkowym okresie terapii glibenklamidem) oraz dotyczy to pacjentów z niewydolnością nerek i nadużywających alkoholu. Wadą tych leków jest wywołany przez wydzieloną insulinę wzmożony apetyt, który utrudnia zmniejszenie masy ciała.

Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika jest przeciwwskazane przy cukrzycy typu I, znacznej acetonurii, w cukrzycowym stanie przedśpiączkowym i śpiączce cukrzycowej, w ciężkich zaburzeniach czynności nerek oraz we wszystkich stanach dekompensacji metabolicznej, m.in.w przebiegu chorób infekcyjnych, wywołanych operacją lub innymi sytuacjami wymagającymi szczególnie dobrej kontroli cukrzycy. Przejście na podawanie insuliny jest także konieczne w czasie ciąży i karmienia piersią, ponieważ wtedy bardzo ważna jest dobra kontrola glikemii, a pobudzanie uwalniania insuliny u płodu mogłoby wywołać ujemne skutki.

Działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika nasilają pochodne kumaryny, leki blokujące receptory β-adrenergiczne, chloramfenikol, cytostatyki typu cyklofosfamidu, fenylobutazon, salicylany, sulfonamidy i tetracykliny, natomiast glikokortykosteroidy, leki natriuretyczne, hormony gruczołu tarczowego i sympatykomimetyki zmniejszają to działanie.

Glinidy: nateglinid i repaglinid różnią się budową chemiczną od pochodnych sulfonylomocznika, lecz mechanizm działania obu grup jest zbliżony.

Farmakokinetyczne właściwości determinują wyjątkowość i związane z tym również zalety glinidów. Wchłaniają się one bowiem bardzo szybko z przewodu pokarmowego (tmaks wynosi ok. 30 minut, biodostępność nateglinidu 75%, a repaglinidu 60%) i podobnie szybko ulegają eliminacji (t1/2 wynosi dla nateglinidu 1,5 godziny, a dla repaglinidu ok. l godziny; biotransformacja zachodzi głównie przy udziale CYP3A4 i sprzęgania z kwasem glukuronowym; nateglinid wydalany jest przez nerki i z kałem, a repaglinid w ponad 90% z żółcią). Dzięki temu glinidy można przyjmować tuż przed posiłkami i w ten sposób w dużej mierze dostosować uwalnianie insuliny do fizjologicznego zapotrzebowania. Znacznie obniżone zostają poposiłkowe stężenia glukozy we krwi, natomiast jej stężenie na czczo prawie się nie zmniejsza. W porównaniu z pochodnymi sulfonylomocznika niebezpieczeństwo hipoglikemii – także w nocy – jest mniejsze. Dawkowanie powinno być dostosowane do wartości HbA1c i dostarczonej ilości węglowodanów, a wynosi przy każdym głównym posiłku 60–120 (–180) mg w przypadku nateglinidu i 0,5–4 mg dla repaglinidu

(maksymalna dzienna dawka wynosi 16 mg) [21;22].


2.2 Leki przeciwhiperglikemiczne
Do leków zapobiegających hiperglikemii przez wpływ na metabolizm glukozy zaliczamy pochodne biguanidu: buformina, fenformina, metformina, tiazolidynodiony: rosiglitazon, pioglitazon, troglitazon oraz inhibitory reduktazy aldolazy: tolrestat.

Spośród biguanidow stosowana jest już tylko metformina, której podawanie wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej niż w przypadku innych biguanidów. Metformina ma duże znaczenie między innymi dlatego, że w odróżnieniu od pochodnych sulfonylomocznika nie powoduje uwalniania insuliny. W długookresowych badaniach, przede wszystkim w Prospektywnym Badaniu dot. Cukrzycy w Wielkiej Brytanii (UKPDS), stwierdzono dużą skuteczność w zmniejszeniu się o 36% śmiertelności w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem dietą.

U chorych na cukrzycę, ale nie u ludzi z prawidłową przemianą materii, metformina po podaniu doustnym w sposób zależny od dawki obniża stężenie glukozy we krwi w wyniku

zmniejszonej syntezy glukozy w wątrobie (wskutek hamowania glikogenolizy i glukoneogenezy), a także lepszego zużytkowania glukozy w tkankach obwodowych. Stężenie HbAlc obniża się o 1–2%. Metformina nie powoduje uwalniania insuliny z komórek β. Dzięki temu, poza rzadkimi przypadkami (np. jednoczesnego picia dużych ilości alkoholu), nie trzeba obawiać się hipoglikemii. Jednak metformina, podobnie jak pochodne sulfonylomocznika, wykazuje skuteczność jedynie przy zachowanym przynajmniej resztkowym wytwarzaniu insuliny. Metformina nie powoduje przyrostu masy ciała, a przestrzeganie zaleceń dietetycznych jest ułatwione z powodu zmniejszonego w pewnym stopniu łaknienia. Poza tym metformina obniża stężenie triglicerydów i cholesterolu wefrakcji LDL i VLDL w osoczu, a także wzrost cholesterolu HDL.

Metformina hamuje wchłanianie glukozy, aminokwasów i witamin z jelit, a ułatwia transport glukozy do tkanek oraz jej spalanie i zmniejsza stężenie glikogenu w tkankach. Hamuje też insulinooporność. Mechanizm działania metforminy na poziomie molekularnym nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Wydaje się potwierdzone, że powoduje ona silniejsze wiązanie się insuliny z jej receptorami, a ponadto wpływa na procesy będące następstwem wzajemnego oddziaływania między insuliną i receptorem (efekty poreceptorowe). W ten sposób metformina, podobnie jak insulina, wywołuje przemieszczenie białek transportujących glukozę i zwiększoną aktywność białek transportowych w błonie komórkowej. Wydaje się, że działa ona podobna jak inkretyna.

W stężeniach toksycznych spowodowanych przedawkowaniem lub niedostatecznym wydalaniem nerkowym w przebiegu niewydolności nerek metformina blokuje łańcuch oddechowy w nabłonku jelit i w wątrobie zmniejszając wytwarzanie ATP. Następstwem tego jest nasilenie beztlenowego rozkładu glukozy. Ponadto z powodu wzmożonej glikolizy powstaje większa ilość kwasu pirogronowego, który następnie wskutek zaburzenia jego rozkładu tlenowego jest redukowany do kwasu mlekowego. Ten z kolei nie może zostać zużytkowany, tak jak zazwyczaj, na drodze glukoneogenezy i w konsekwencji pojawia się niebezpieczeństwo rozwoju zagrażającej życiu kwasicy mleczanowej.

Po podaniu doustnym metformina wchłania się dobrze, jej biodostępność wynosi 50 60%, a okres półtrwania – ok. 3 godzin. Substancja czynna gromadzi się w przewodzie pokarmowym, wątrobie i nerkach. Nie wiąże się ona z białkami i jest wydalana przez nerki w postaci niezmienionej. Metformina jest wskazana w leczeniu cukrzycy typu II, kiedy dieta, redukcja masy ciała i aktywność fizyczna nie wystarczają do normalizacji stężenia glukozy we krwi. Ponieważ metformina nie wywołuje hiperinsulinizmu i ułatwia zmniejszenie masy ciała, jest szczególnie polecana u chorych na cukrzycę z nadwagą (cukrzycę typu IIb). Poza monoterapią metformina może być także stosowana w terapii kombinowanej z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub z insuliną. Początkowa dawka wynosi jeden raz dziennie 500 lub 850 mg rano, następnie dwa razy dziennie (rano i wieczorem) po 850 mg przy posiłku. Maksymalna dawka dobowa wynosi 2 g.

W zakresie działań niepożądanych należy zwłaszcza zwrócić uwagę na to, że chociaż metformina stosunkowo często wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, mogą one być także objawem rozpoczynającej się kwasicy mleczanowej. Do innych działań niepożądanych należą metaliczny smak w ustach i rzadko alergie skórne, jak również w pojedynczych wypadkach zaburzenia hematopoezy (niedokrwistość megaloblastyczna spowodowana

hamowaniem wchłaniania witaminy B12 i kwasu foliowego).

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane w niewydolności nerek, śpiączce cukrzycowej lub cukrzycowym stanie przedśpiączkowym, kwasicy ketonowej, niewydolności oddechowej, ciężkim uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego lub wątroby, alkoholizmie, w stanach szczególnego obciążenia organizmu (np. zakażenia, zabiegi operacyjne), gorszym stanie ogólnym oraz w czasie ciąży i karmienia piersią i wieku powyżej 70 lat.

Tak jak w przypadku stosowania innych leków przeciwcukrzycowych, działanie obniżające stężenie glukozy we krwi osłabiają glikokortykosteroidy, diuretyki, hormony tarczycy i sympatykomimetyki.

Glitazony (pioglitazon i rosiglitazon) są grupą doustnych leków hipoglikemizujących o mechanizmie działania polegającym na stymulacji podtypu γ peroksysomalnych receptorów aktywowanych przez proliferator (PPARγ – peroxisomal proliferator activated receptor γ). Należące razem z receptorami dla retinoidów do receptorów wewnątrzkomórkowych receptory PPARγ poprzez interakcje z DNA zwiększają wytwarzanie białek, które przyspieszają różnicowanie komórek tłuszczowych i przyczyniają się do utrzymania homeostazy glukozowej i lipidowej: w następstwie wzmożonej aktywności i zwiększonego

przemieszczania się białek transportujących glukozę zwiększa się wychwyt glukozy przez komórki, zmniejsza glukoneogeneza w wątrobie, natomiast zwiększa glikoliza. Konsekwencją tych działań jest obniżenie glikemii na czczo we krwi oraz stężenia HbA1c. Zmniejsza się również stężenie triglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych i peptydu C w surowicy, natomiast wzrasta stężenie frakcji HDL cholesterolu. Glitazony w związku z tymi właściwościami zmniejszają insulinooporność i dlatego są wskazane w leczeniu cukrzycy typu II w monoterapii lub w połączeniu z innym lekiem przeciwcukrzycowym.
Glitazony dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, prawie w całości wiążą się z białkami osocza (99%) i niemal w całości ulegają metabolizmowi w wątrobie. Metabolity są wydalane zarówno przez nerki, jak i z żółcią. Osoczowy okres półtrwania pioglitazonu wynosi 3–7 godzin, a rosiglitazonu 3–4 godziny.

Obserwowane działania niepożądane to retencja płynów w organizmie, przyrost masy ciała, niedokrwistość, zaburzenia przemiany tłuszczów oraz funkcji wątroby, a także bóle głowy, nadmierny apetyt oraz wzdęcia. Kwestią sporną jest to, czy rosiglitazon zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego.

Stosowanie glitazonów jest przeciwwskazane u pacjentow z chorobami wątroby i niewydolnością krążenia, głównie w III i IV klasie niewydolności serca wg NYHA.

Przy przyjmowaniu pioglitazonu działanie doustnych leków antykoncepcyjnych może być osłabione; efektu takiego nie wywołuje rosiglitazon.

Inhibitory α-glukozydazy to leki zapobiegające wchłanianiu glukozy poprzez hamowanie enzymatycznego rozszczepiania oligo- i disacharydów przez glukozydazę w rąbku szczoteczkowym jelita cienkiego. W rezultacie opóźnia się wchłanianie węglowodanów, co pozwala uniknąć hiperglikemii poposiłkowej charakterystycznej przede

wszystkim dla chorych na cukrzycę typu II. W niewielkim stopniu ulega także obniżeniu podstawowy poziom glikemii i w sumie udaje się uzyskać niższe przeciętne wartości stężenia glukozy we krwi. Stężenie hemoglobiny glikozylowanej obniża się o 0,7–1% (działanie słabsze niż metforminy czy insulinotropowych leków przeciwcukrzycowych). Równolegle

z tym obniża się hipertriglicerydemia.

Akarboza będąca pseudotetrasacharydem, jest najdłużej stosowanym w terapii inhibitorem glukozydazy i jej powinowactwo do tego enzymu jest około 15 000 razy większe niż naturalnego substratu, czyli sacharozy. Po podaniu doustnym akarboza wchłania się tylko

w nieznacznym stopniu (< 2%). W dalszych odcinkach jelita jest ona hydrolizowana przez bakterie jelitowe i enzymy trawienne. Większość produktów jej rozkładu zostaje wydalona drogą pokarmową z kałem, natomiast ok. 20% ulega wchłonięciu. Powstały w wyniku odszczepienia cząsteczki glukozy pseudotrisacharyd wykazuje jeszcze ok. jednej trzeciej aktywności substancji macierzystej. Czas trwania działania wynosi 4–6 godz.

Akarboza jest stosowana w monoterapii lub terapii kombinowanej z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi u pacjentów z cukrzycą typu IIa i IIb. W połączeniu z insuliną można ją podawać także u chorych na cukrzycę typu I.

Działania niepożądane tj. wzdęcia lub biegunka są spowodowane tym, że wskutek hamowania glikozydazy poli- i disacharydy są częściowo rozkładane dopiero w okrężnicy (poddawane fermentacji) przez bakterie jelitowe z wydzieleniem gazu. Aby zmniejszyć działania niepożądane, dawkowanie należy zwiększać powoli, podając początkowo jeden lub maksymalnie dwa razy dziennie po 50 mg bezpośrednio przed posiłkiem. Następnie można dawkę zwiększać co tydzień o 50 mg, aż do dawki trzy razy dziennie po 100 mg (maksymalnie 3 × 200 mg). Bardzo rzadko obserwuje się wzrost aktywności enzymów wątrobowych, który jest prawdopodobnie spowodowany przez metabolity akarbozy.

Stosowanie akarbozy jest przeciwwskazane w przypadku chorób jelit z zaburzeniami trawienia i wchłaniania, jak również w przypadku schorzeń, których przebieg może się pogorszyć w wyniku zwiększonego wytwarzania gazów w jelitach (np. owrzodzenia i zwężenia jelit).

Ponieważ akarboza opóźnia wchłanianie węglowodanów, przy hipoglikemii wywołanej terapią kombinowaną akarbozą i insuliną lub akarbozą i pochodnymi sulfonylomocznika należy podawać glukozę, której wchłanianie – w przeciwieństwie do sacharozy – nie zostaje upośledzone przez inhibicję α-glukozydazy.

Innym inhibitorem glukozydazy o podobnych do akarbozy właściwościach farmakodynamicznych jest miglitol będący wielohydroksylowaną pochodną piperydyny. W przeciwieństwie do akarbozy miglitol wchłania się w 60–90% i zostaje wydalony w postaci niezmienionej przez nerki. Okres półtrwania wynosi 2–3 godziny [21;22].




  1. WPŁYW CUKRZYCY NA METABOLIZM LEKÓW POPRZEZ CYP450

Cytochrom P450 to główny enzym (rodzina enzymów), katalizujący reakcje I fazy metabolizmu. Enzym o charakterze monooksygenazy (inaczej: MFO), katalizuje reakcje związane z metabolizmem ksenobiotyków, tj. epoksydacji, deaminacji, dehalogenacji, dealkilacji, oksydacji i hydroksylacji. Wprowadza grupy -OH, -NH2,  COOH lub -SH do ksenobiotyku. Katalizuje reakcje syntezy cholesterolu, steroidów i hormonów steroidowych oraz metabolitów kwasu arachidonowego (eikozanoidów).

U ludzi cytochrom P450 jest odpowiedzialny także za metabolizm większości leków.

R
ycina 3: Cytochrom P450

Izoforma CYP2E1 zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ katalizuje również biotransformację wielu kancerogenów i toksyn włączając N-nitrozodimetyloaminę, benzen i N-alkiloformamidy. W dodatku bierze udział w utlenianiu etanolu, który jest równocześnie jej induktorem, a także metabolizuje takie leki jak: chlorzoksazon, acetaminofen i wziewne anestetyki: enfluran, sewofluran, metoksyfluran i izofluran. Duży wpływ na ekspresję tej izoformy wywiera stan organizmu, np. choroba alkoholowa, niewydolność wątroby czy cukrzyca.

Cukrzyca wiąże się często z rozwojem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (nonalcoholicsteatohepatitis – NASH), w którym dochodzi do wyraźnej indukcji CYP2E1. Poza tym ciała ketonowe są także substratami i jednocześnie induktorami CYP2E1 [18].

Te fakty i liczne badania przeprowadzane na zwierzętach wskazują na to, że zaburzenie gospodarki węglowodanowej, jakim jest cukrzyca powoduje wzrost aktywności cytochromu P450, a w szczególności nadekspresjęizoformy CYP2E1. Można zatem wnioskować, że wywiera to wpływ na parametry farmakokinetyczne leków metabolizowanych przez tą izoformę [18].

Chlorzoksazon jest substancją wzorcową, którą wykorzystuje się do oceny aktywności izoenzymu CYP2E1. Ulega on bowiem biotransformacji do 6 hydroksychlorzoksazonu przy udziale CYP2E1. Baek i wsp. badali aktywność cytochromu P450, izoformy CYP2E1 u szczurów z cukrzycą wywołaną aloksanem lub streptozotocyną w porównaniu do grupy kontrolnej. Każdej z tych grup podawano dożylnie i doustnie chlorzoksazon i oznaczano jego metabolit – 6 hydroksychlorzoksazon. Oznaczone poziomy 6-hydroksychlorzoksazonu były istotnie wyższe u szczurów z cukrzycą, zarówno wywołaną aloksanem jak i streptozotocyną w porównaniu do grupy kontrolnej. Potwierdza to zatem wzrost aktywności CYP2E1 u szczurów z cukrzycą [19].

Indukcję izoenzymu CYP2E1 w cukrzycy badał również Wang i wsp. W badaniach wzięło udział 10 zdrowych ochotników, 13 pacjentów z cukrzycą typu I oraz 8 pacjentów z cukrzycą typu II. Każda z osób biorących udział w badaniu otrzymała chlorzoksazon w pojedynczej dawce 500 mg. Podobnie jak w badaniach na zwierzętach, tu również wykazano wzrost aktywności CYP2E1 in vivo u pacjentów z cukrzycą. Potwierdza to przypuszczenie, że cukrzyca może wpływać na farmakokinetykę substancji, które są substratami dla tego cytochromu [18].

Jednym z leków metabolizowanych przez cytochrom P450, jest stosowana w leczeniu astmy oskrzelowej teofilina. Badania wpływu cukrzycy na farmakokinetykę teofiliny zostały przeprowadzone przez Kim’a i wsp. Badacze podawali dożylnie i doustnie teofilinę w dawce 5 mg/kg szczurom z cukrzycą wywołaną aloksanem lub streptozotocyną oraz grupie kontrolnej. Analizie poddano parametry farmakokinetyczne teofiliny i jednego z jej metabolitów: kwasu 1,3 dimetylomoczowego (1,3-DMU). 1,3 DMU powstaje przy udziale cytochromu P450 izoformy CYP1A2 oraz 2E1. Ekspresja tych dwóch izoenzymów wzrosła u szczurów z cukrzycą aż 3-krotnie. Wzrost poziomu metabolitu teofiliny u szczurów z cukrzycą również był znaczący w porównaniu do grupy kontrolnej [20].

Biorąc pod uwagę wyniki powyższych badań należy się spodziewać u pacjentów z cukrzycą zmian w farmakokinetyce leków, w których metabolizmie bierze udział cytochrom P450, a szczególnie jego izoforma CYP2E1.


  1. PODSUMOWANIE

Jedną z najczęściej występujących w dzisiejszych czasach chorób przewlekłych jest cukrzyca, którą określa się mianem choroby cywilizacyjnej. Leczenie cukrzycy polega na stosowaniu diety oraz leków przeciwcukrzycowych. Celem leczenia jest: spowodowanie ustąpienia objawów z zachowaniem odpowiedniej jakości życia, a także uniknięcie w możliwie dużym zakresie działań niepożądanych, ponadto profilaktyka i zmniejszenie późnych powikłań i dzięki temu wydłużenie życia chorych. Oznacza to konieczność zmniejszenia glukoneogenezy, obniżenia stężenia glukozy we krwi, zmniejszenia insulinooporności oraz obniżenia stężenia insuliny w surowicy. U każdego chorego na cukrzycę jest zasadniczo potrzebne i racjonalnie uzasadnione stosowanie środków dietetycznych, które obok edukacji stanowią podstawę każdej terapii przeciwcukrzycowej. Przy cukrzycy typu I (masa ciała chorych jest zazwyczaj w zakresie od prawidłowej do niedowagi) należy dostosować dostarczanie pożywienia do podawania insuliny i odwrotnie, by stężenie glukozy we krwi u pacjenta pozostawało w prawidłowym zakresie. W przeciwieństwie do tego u mających niejednokrotnie nadwagę chorych na cukrzycę typu II – mimo dość częstych niepowodzeń – należy nieustannie podejmować próbę redukcji masy ciała (aż do jej normalizacji), ponieważ po osiągnięciu tego celu w wielu wypadkach nie jest już potrzebna terapia farmakologiczna. Zależnie od masy ciała, wieku i aktywności fizycznej dzienna podaż kalorii w pożywieniu powinna wynosić 1000–1800 kcal (50–60% w postaci węglowodanów, ok. 30% tłuszczów i 10-15% białek). Ponadto należy zwracać uwagę na to, aby pacjenci przyjmowali wystarczającą ilość błonnika pokarmowego. Ważne jest, aby zwracać uwagę pacjentów na to, że regularny wysiłek fizyczny prowadzi również do zmniejszenia insulinooporności. W prowadzeniu natomiast terapii farmakologicznej u pacjenta z cukrzycą należy zwrócić szczególną uwagę na interakcje leków przeciwcukrzycowych oraz na wpływ samej cukrzycy na przemiany metaboliczne leków.




  1. PIŚMIENNICTWO:



  1. Herold G.: Medycyna wewnętrzna. PZWL Warszawa 2005

  2. Hinneburg I.: Opieka farmaceutyczna. Cukrzyca. MedPharm Polska 2011

  3. Krętowski A.: Perspektywy leczenia przyczynowego cukrzycy typu 1. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2003; 6: 475-480

  4. Carolino I. D., Morena-Fernandes C. A., Tasca R. S., Marcon S. S., Cuman R. K.: Risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus. Rev. Lat. Am. Enfermagen. 2008; 16(2): 238-244

  5. Georgian H. M., Lappas M., Georgian G. M., Marita A., Bryant V. J., Hiscock R., Permezel M., Kualil Z., Rice G. E.: Screening for biomarkers predictive of gestational diabetes mellitus. ActaDiabetol. 2008; 22

  6. Kostka-Trąbka E., Woroń J.: Interakcje leków w praktyce klinicznej; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006

  7. Retnakaran R, Zinman B.: Type 1 diabetes, hyperglycaemia, and the heart. Lancet.2008; 24; 371(9626): 1790-1799.

  8. Tatoń J.: Powikłania cukrzycy. PZWL Warszawa 1995

  9. Bekyarova G. Y., Ivanova D. G., Madjova V. H.: Molecular mechanisms associating oxidative stress with endothelial dysfunction in the development of various vascular complications in diabetes mellitus. Folia Med. (Plovdiv). 2007; 49(3-4): 13-19

  10. Woodman R. J., Chew G. T., Watts G. F.: Mechanism, significance and treatment of vascular dysfunction in type 2 diabetes mellitus: focus on lipid-regulating therapy. Drugs. 2005; 65(1): 31-74

  11. Zgonis T., Stapleton J. J., Girard-Powell V. A., Hagino R. T.: Surgical management of diabetic foot infections and amputations. AORN J. 2008; 87(5): 935-946

  12. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. PZWL Warszawa 2004

  13. Lewis A., Steadman R., Manley P., Craig K., de la Motte C., Hascall V., Phillips A. O.: Diabetic nephropathy, inflammation, hyaluronan and interstitial fibrosis.Histol. Histopathol. 2008; 23 (6):731-9

  14. Acaroglu G., Akinci A., Zilelioglu O.: Retinopathy in patients with diabetic ophthalmoplegia. Ophthalmologica. 2008; 222: 225-228

  15. Goldberg A., Russell J. W., Alexander N. B.: Standing balance and trunk position sense in impaired glucose tolerance (IGT) – related peripheral neuropathy. J. Neurol. Sci. 2008; 23

  16. Vinik A. I., Maser R. E., Mitchell B. D., Freeman R.: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003; 26(5): 1553-1579

  17. Zając M., Pawełczyk E., Jelińska A.: Chemia leków; AM Poznań 2006

  18. Wang Z., Hall S. D., Maya J. F., Asghar A., Gorski J. C.: Diabetes mellitus increases the in vivo activity of cytochrome P450 2E1 in humans. Br. J. Clin. Pharmacol. 2003; 55: 77 85.

  19. Baek H. W., Bae S. K., Lee M. G., Sohn Y. T.: Pharmacokinetics of Chlorzoxazone in Rats with Diabetes: Induction of CYP2El on 6 Hydroxychlorzoxazone Formation. J. Pharm. Sci. 2006; 95(11): 2452-62.

  20. Kim Y. C., Lee A. K., Lee J. H., Lee I., Lee D. C., Kim S. H., Kim S. G., Lee M. G.: Pharmacokinetics of theophylline in diabetes mellitus rats: Induction of CYP1A2 and CYP2E1 on 1,3-dimethyluric acid formation. Eur. J. Pharm. Sci. 2005; 26: 114 123.

  21. Mutschler E., Geisslinger G., Kroemer H., Ruth P., Schäfer-Korting M.: Farmakologia i Toksykologia; MedPharm Wrocław 2009

  22. Danysz A., Buczko W.: Kompendium farmakologii i farmakoterapii; Elservier Urban&Partner Wrocław 2010



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna