Rak żOŁĄdka (Carcinoma of the Stomach) Przemysław Majewski



Pobieranie 61.35 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar61.35 Kb.


RAK ŻOŁĄDKA

(Carcinoma of the Stomach)

Przemysław Majewski


  1. Rodzaj materiału: żołądek, fragment żołądka: trzon lub odźwiernik, dystalny odcinek przełyku, proksymalna część dwunastnicy, inny




  1. Procedura chirurgiczna:

- Polipektomia endoskopowa

- Mukozektomia endoskopowa;

- Wycięcie podśluzówkowe

- Częściowa resekcja żołądka wraz z węzłami chłonnymi;

- Całkowita resekcja żołądka wraz z węzłami chłonnymi;

- Kikut żołądka w przypadku wznowy raka

- Węzły chłonne,

-Wycinki w przypadkach nieoperacyjnych i nieresekcyjnych lub leczonych nieradykalnie, traktowane jako paliatywne, wymagające chemio- i/lub radioterapii.




  1. Badanie makroskopowe:

  1. Lokalizacja:

- wpust, dno, trzon, części odźwiernikowa [jamy odźwiernikowej (antrum) i kanału odźwiernikowego],

- krzywizna większa, krzywizna mniejsza,

- ściana przedniej i ściana tylna żołądka


  1. Wymiary:

- długość żołądka (wzdłuż krzywizny większej i mniejszej),

- długość przełyku i dwunastnicy, jeżeli narządy te są nadesłane do badania.

- największy wymiar guza (cm).


  1. Typ makroskopowy guza:

- raka wczesnego wg klasyfikacji Japanese Research Association for Gastric Cancer dla stopnia zaawansowania T1 nowotworu w klasyfikacji TNM (0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, 0-III).

- raka zaawansowanego wg klasyfikacji Borrmanna (stopień 1, 2, 3, 4)



  1. Przybliżoną głębokość nacieku nowotworowego w ścianie żołądka z określeniem warstw ściany żołądka objętych tym naciekiem i czy naciek obejmuje otaczające tkanki.

Uwaga: Należy ocenić powierzchnię zewnętrzną surowicówki z określeniem w mm obszaru nacieczonego przez nowotwór

  1. Stan marginesów resekcji nowotworu

- proksymalny, dystalny:

zajęte/nie zajęte przez proces nowotworowy

podać odległość marginesu chirurgicznego od nacieku nowotworowego.

Stan sieci mniejszej, większej i otaczających tkanek.

- zajęte/nie zajęte przez proces nowotworowy


  1. Stan, lokalizacja (anatomiczna nazwa) grupy węzłów,

- liczba węzłów chłonnych z określeniem liczby powiększonych węzłów chłonnych podejrzanych o przerzuty nowotworowe.

  1. Opis śledziony jeżeli jest obecna w materiale operacyjnym.



  1. Badanie mikroskopowe

  1. Typ histologiczny nowotworu według klasyfikacji WHO 2010 i klasyfikacji Laurena.


Klasyfikacja WHO kod ICD-10

Rak gruczołowy/Adenocarcinoma 8140/3

- brodawkowaty rak gruczołowy/papillary adenocarcinoma 8260/3

- cewkowy rak gruczołowy/tubular adenocarcinoma 8211/3

- śluzowy rak gruczołowy/mucinous adenocarcinoma 8480/3

- rak o słabej kohezji (z włączeniem raka śluzowo-komórkowego i innych wariantów)/Poorly cohesive carcinoma (sygnet ring cell carcinoma and Rother variants) 8490/3

- mieszany rak gruczołowy/Mixed adenocarcinoma 8255/3

Rak gruczołowo płaskonabłonkowy/Adenosquamous carcinoma 8560/3

Rak z limfoidnym podścieliskiem (rdzeniasty)/Carcinoma with lymphoid stroma (medullary) 8512/3

Rak gruczołowy hepatoidny/Hepatoid adenocarcinoma 8576/3

Rak płaskonabłonkowy/Squamous cell carcinoma 8070/3

Rak neuroendokrynny o wysokiej złośliwości/High grade neuroendocrine carcinoma 8246/3

- z dużych komórek/large cell neuroendocrine carcinoma 8013/3

- drobnokomórkowy/small cell neuroendocrine carcinoma 8041/3

Rak niezróżnicowany/Undifferentiated carcinoma 8020/3
Klasyfikacja Laurena:

Typ jelitowy, rozlany, mieszany




  1. Stopień histologicznej dojrzałości raka według klasyfikacji WHO 2010

Oceniany jest tylko dla raków gruczołowych cewkowych i brodawkowatych. Dzielony jest na trzy stopnie w zależności od ilości składnika gruczołowego:

- wysokodojrzały, G1, ponad 95% stanowią dojrzałe struktury gruczołowe raka,

- średniodojrzały, G2, od 95% do 50% utkania utworzone jest przez struktury gruczołowe,

- niskodojrzały, G3, 49% i mniej stanowią struktury gruczołowe.

Raki śluzowo komórkowe (signet ring cell carcinoma) kwalifikowane są jako niskodojrzałe, G3.

Raki neuroendokrynne drobnokomórkowe i niezróżnicowane weryfikowane są jako stopień G4.




  1. Głębokość naciekania

- nie można cenić

- brak obecności guza

- dysplazja/neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia

- naciekanie blaszki właściwej błony śluzowej

- naciekanie mięśniówki właściwej błony śluzowej

- naciekanie błony podśluzowej

- naciekanie mięśniówki właściwej

- naciekanie tkanek przedsurowicówkowych bez zajęcia powierzchni trzewnej surowicówki

- naciekanie powierzchni trzewnej surowicówki

- bezpośredni naciek na narządy otaczające, wymienić które



  1. Marginesy resekcji

Dla materiału operacyjnego:

1. Marginesy dystalny, proksymalny i radialny wolne/zajęte przez naciek raka.

Uwaga: Margines radialny w żołądku stanowią nie pokryte surowicówką tkanki miękkie sieci mniejszej - więzadło wątrobowo dwunastnicze i wątrobowo żołądkowe oraz margines resekcji sieci większej.

2. Margines bliższy (proksymalny) i dalszy (dystalny)

- nie stwierdzono nacieku raka lub neoplazji śródnabłonkowej

- stwierdzono naciek raka

- odległość od nacieku raka w mm

- stwierdzono neoplazję śródnabłonkową/ dysplazję dużego stopnia

- stwierdzono neoplazję śródnabłonkową/dysplazję małego stopnia

3. Margines głęboki (radialny)

- nie stwierdzono nacieku raka

- stwierdzono naciek raka

- odległość od nacieku w mm
Uwaga: Jeżeli guz zlokalizowany jest w proksymalnej części żołądka (wpuście) i nacieka okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego wraz ze ścianą przełyku, to ocenia się jego margines obwodowy (CRM – circumferenctial surgical resection margin) w obrębie dolnego odcinka przełyku.

Jeżeli guz (naciek, ogniska w tkankach miękkich lub przerzuty w węzłach chłonnych) znajduje się w odległości mniejszej niż 1mm od CRM, to ten margines jest określany jako zajęty przez naciek naciek w ocenie mikroskopowej (R1).


Marginesy chirurgiczne badane w materiale operacyjnym są kryteriami klinicznej klasyfikacji oceny resekcyjności według stopni R0, R1 i R2.

- R0 – oznacza całkowitą makroskopową i mikroskopową resekcję z brakiem nacieku nowotworowego w marginesie proksymalnym, dystalnym i radialnym;

- R1 – oznacza mikroskopowo stwierdzany naciek raka w marginesie proksymalnym i/lub dystalnym i radialnym;

- R2 – oznacza makroskopowo i mikroskopowo stwierdzany naciek raka w marginesie proksymalnym i/lub dystalnym i radialnym.


Dla materiału z wycięcia endoskopowego:

– ocena bocznych marginesów błony śluzowej i marginesu głębokiego



d. Inwazja naczyń krwionośnych i limfatycznych,

- nie obecna

- obecna


  1. Inwazja nerwów

- nie obecna

- obecna


  1. Stopień patomorfologicznego zaawansowania według 7 wydania klasyfikacji TNM AJCC/UICC (aktualizacja 2013 rok)

Dodatkowo cechę T określają następujące symbole: m – mnogi nowotwór, y – po leczeniu przedoperacyjnym, r – wznowa raka, a – badanie sekcyjne.

Cecha guza (pT)

- TX - nie może być określona,

- T0 - nie stwierdza się utkania nowotworu,

- Tis - neoplazja śródnabłonkowa, dysplazja dużego stopnia,rak in situ, bez inwazji blaszki właściwej,

- T1 - rak nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub błone podśluzową – rak wczesny

rak nacieka blaszkę właściwą lub mięśniową błony śluzowej, pT1a

rak nacieka błonę podśluzową, pT1b

- T2 - rak nacieka mięśniówkę właściwą

- T3 - rak nacieka tkanki przedsurowicówkowe,

Uwaga: Naciek raka zajmujący więzadło żołądkowojelitowe lub żołądkowo dwunastnicze lub sieć większą lub mniejszą bez perforacji powierzchni trzewnej otrzewnej, kwalifikuje się jako stopień T3.

- T4 – rak przekracza surowicówkę, nacieka przylegające struktury

T4a - rak nacieka i przekracza surowicówkę naciekając powierzchnię trzewną otrzewnej,

T4b - rak nacieka sąsiadujące struktury i narządy, (śledzionę, poprzecznicę, wątrobę, przeponę, trzustkę, ścianę jamy brzusznej, gruczoły nadnerczowe, nerki, jelito cienkie oraz przestrzeń zaotrzewnową).

Stan węzłów chłonnych, cecha pN

- NX - regionalne węzły nie mogą być zbadane,

- N0 - nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych,

- N1 - obecne przerzuty w 1 do 2 regionalnych węzłów chłonnych,

- N2 - przerzuty w 3 do 6 regionalnych węzłach chłonnych,

- N3 - obecne przerzuty w 7 i więcej regionalnych węzłach chłonnych:

N3a - od 7 do 15 węzłów chłonnych,

N3b - powyżej 16 węzłów chłonnych,

Oceniane są nastepujące grupy węzłów chłonnych: okłożołądkowe wzdłuż krzywizny większej i mniejszej oraz aorty wątrobowej/common hepatic artery, aorty śledzionowej/lienalis artery, pnia trzewnego/celiak trunk, wątrobowo-dwunastnicze/hepatoduodenal lymph nodes.

Przerzuty odległe, cecha pM

- M0 - nieobecne,

- M1 - obecne,


  1. Cechy mikroskopowe oceniane warunkowo:

- typ naciekania drobnoogniskowy lub wielkoogniskowy,

- obecność lub brak zmian reaktywnych w węzłach chłonnych,

- intensywność przewlekłego procesu zapalnego w obrębie guza i jego otoczeniu,

- nasilenie neoangiogenezy w zrębie nowotworu,

- zaawansowanie zmian desmoplastycznych w zrębie nowotworu.

- Ocena zmian po radio- i/lub chemioterapii przed zabiegiem operacyjnym, określająca stopień odpowiedzi na leczenie według klasyfikacji:



  • Stopień 0 – odpowiedź całkowita, R0, brak nacieku nowotworowego w nadesłanym do badania preparacie;

  • Stopień 1- odpowiedź średniego stopnia, znaczna odpowiedź na leczenie z obecnością nielicznych komórek nowotworowych;

  • Stopień 2- mierna lub słaba odpowiedź na leczenie z obecnością umiarkowanej liczby komórek nowotworowych z cechami zwyrodnienia po leczeniu;

  • Stopień 3- brak lub nieznaczna odpowiedź na leczenie z nieznaczną lub brakiem regresji nacieku nowotworowego




  1. Czynniki prognostyczne

- ocena resekcyjności (klasyfikacja R)

- głębokość naciekania (cecha pT)

naciekanie surowicówki istotna cecha o złym rokowaniu



- stan węzłów chłonnych (cecha pN)

- obecność przerzutów odległych (cecha pM)


Mikroskopowo cechy zdefiniowane według klasyfikacji pTNM są podstawą do oceny klinicznego stopnia zaawansowania raka według grup prognostycznych, (Stage grouping, S)



Stopień,

Stage


T

N

M

Stopień, Stage

T

N

M

0

T is

N 0

M 0

III A

T 4a

T 3


T 2

N 1

N 2


N 3

M 0

M 0


M 0

I A

T 1

N 0

M 0

III B

T 4b

T 4a


T 3

N 0, N 1

N 2


N 3

M 0

M 0


M 0

I B

T 2

T 1


N 0

N 1


M 0

M 0


III C

T 4a

T 4b


N 3

N 2, N 3


M 0

M 0


II A

T 3

T 2


T 1

N 0

N 1


N 2

M 0

M 0


M 0

IV

Każdy T

Każdy N

M 1

II B

T 4a

T 3


T 2

T 1


N 0

N 1


N 2

N 3


M 0

M 0


M 0

M 0

















  1. Czynniki predykcyjne

Wykonanie badania HER2 metodą immunohistochemiczną i/lub ISH

  1. Zmiany towarzyszące, prekursory raka

Prekursorami raka żołądka są:

- Dysplazja/neoplazja śródnabłonkowa towarzysząca zapaleniu błony śluzowej żołądka typu gruczolakowego (I typ), dołeczkowego (II typ) małego (8148/0) i dużego (8148/2) stopnia

- gruczolak typu jelitowego/intestinal type, typu gruczołów odźwiernikowych/pyloric-gland type, typu dołeczkowego/foveolar type 8140/0

Zmiany prekursorowe/przedrakowe stopniowane są według nastepujących kategorii:

- metaplazja jelitowa,

- nieokreślona dysplazja/neoplazja śródnabłonkowa,

- dysplazja/neoplazja śródnabłonkowa małego stopnia

- dysplazja/neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia

Ocena dysplazji/neoplazji śródnabłonkowej wymaga dużego doświadczenia patologa w ocenie materiału z oligobiopsji i operacyjnego przewodu pokarmowego. Zmiany nabłonkowe regeneracyjne w zapaleniu lub owrzodzeniu żołądka (na przykład po terapii niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi) mogą imitować dysplazję. Duże doświadczenie patologa, ale także dane kliniczne odnośnie wcześniejszego leczenia, są wskazane przy diagnostyce zmian przedrakowych i raka żołądka.


  1. Raport patomorfologiczny – podsumowanie

Raport patomorfologiczny materiału operacyjnego zawierający żołądek z nowotworem i węzłami chlonnymi powinien zawierać:

- typ histologiczny raka według klasyfikacji WHO

- stopień dojrzałości histologicznej raka według WHO

- ocenę resekcyjności na podstawie marginesów chirurgicznych proksymalnego i dystalnego

- ocenę głębokości inwazji (cecha pT)

- liczbę węzłów chłonnych z przerzutami i bez przerzutów (cecha pN)

- przerzuty odległe (cecha pM)

- inwazję naczyń

- inwazję nerwów

- pTNM



Piśmiennictwo:

  1. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Stomach.http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2013/Stomach_13protocol_3201

  2. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (Eds): WHO Classification of Tumours of the Digestive System. IARC: Lyon 2010

  3. Edge SB, Byrd DR, Carducci MA, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2009.

  4. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965;64:31-49.





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna