Rekomendacje do stosowania antybiotyków, diagnostyki i terapii zakażeń



Pobieranie 0.74 Mb.
Strona1/7
Data06.05.2016
Rozmiar0.74 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7



Rekomendacje do stosowania antybiotyków, diagnostyki i terapii zakażeń

W
Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii


2012 rok


Opracowanie

Weryfikacja

Akceptacja

Dr med. Tomasz Ozorowski
Dr n. med. Paweł Gruszczyński



Komitet Terapeutyczny

Dyrektor Szpitala

Data: 2.02.2012


Data:

Data:

Spis treści








Rozdział

Strona

  1. Ogólne informacje dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowe w WCPiT




1

System szpitalnej polityki antybiotykowej w WCPiT

3

2

Lista antybiotyków dostępnych w szpitalu i ich dawkowanie

4

3

Zużycie antybiotyków w WCPiT w 2011 roku

6

4

Wskazania do stosowania poszczególnych antybiotyków

6

5

Koszty leczenia poszczególnymi antybiotykami

17

  1. Zakażenia układu oddechowego

19

1

Ostre zapaleni oskrzeli i grypa

19

2

Zaostrzenie POChP

21

3

Stosowanie antybiotyków u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli

24

4

Pozaszpitalne zapalenie płuc

26

5

Niepowodzenia terapeutyczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

27

6

Szpitalne zapalenie płuc oraz zapalenie płuc związane z zakładami opieki zdrowotnej

34

7

VAP, VAT- zapalenie płuc oraz tracheobronchitis związane z leczeniem respiratorem

38

8

Wykonywane mikrobiologicznych badań przesiewowych u pacjentów OAiT

41

9

Zapalenie płuc u pacjenta z niedoborem odporności

43

10

Interpretacja wyników badan mikrobiologicznych z materiału pobranego drogą bronchoskopii

47

11

Leczenie zapalenia płuc przy określonej etiologii

49

12

Ropniak opłucnej

50

13

Ropień płuca

51

14

Diagnostyka zakażeń układu oddechowego w WCPIT

53

15

Diagnostyka zakażeń układu oddechowego poza WCPIT

54

16

Szczepienia pacjentów WCPiT jako profilaktyka zakażeń układu oddechowego

55

  1. Gruźlica i inne mykobakteriozy

57

1

Zakaźność gruźlicy

57

2

Postępowanie po ekspozycji na gruźlicę i badanie osób z kontaktu

59

3

Diagnostyka i leczenie formy latentnej

61

4

Diagnostyka gruźlicy płucnej

64

5

Rola testu IGRA (Quanti-FERRON TB GOLD) w diagnostyce gruźlicy

68

6

Leczenie gruźlicy płucnej

69

7

Inne mykobakteriozy

71

8

Piśmiennictwo

72

  1. Zakażenia inne

75

1

Zakażenia układu moczowego

75

2

Zakażenia tkanek miękkich i skóry

78

3

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej: zakażenie Clostridium difficile, eradykacja Helicobacter pylori

82

4

Zakażenia związane z linia naczyniową

84

5

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia

84

6

Gorączka neutropeniczna

85

7

Leczenie zakażeń grzybiczych: Candida sp. , Aspergillus sp.

86

8

Stosowanie antybiotyków jako profilaktyka okołooperacyjna

89


I.

Ogólne informacje dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowej w WCPIT

1. System szpitalnej polityki antybiotykowej
W ciągu ostatnich lat zauważalne jest bardzo szybkie narastanie oporności bakterii na antybiotyki, szczególnie w środowisku szpitalnym. Zakażenie wieloopornym szczepem bakteryjnym zwiększa ryzyko niepowodzenia terapeutycznego oraz powoduje wydłużenie czasu hospitalizacji pacjenta. Równocześnie ograniczeniu uległy możliwości przemysłu farmaceutycznego do wyprodukowania nowych, skutecznych antybiotyków.

Z tych powodów jednym ze strategicznych celów szpitala jest wdrażanie programów racjonalizujący stosowanie antybiotyków i tym samym ochrona szpitala przed niekorzystnymi zjawiskami epidemiologicznymi.



Rekomendacje do diagnostyki i terapii zakażeń obejmują metody mikrobiologiczne diagnostyki zakażenia oraz stosowanie antybiotyków , nie omawiają innych rodzajów leczenia, w tym stosowania leków objawowych oraz leczenia chirurgicznego.
Akty prawne regulujące stosowanie antybiotyków w szpitalu
Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku wymaga od kierowników zakładów opieki zdrowotnej następujących działań dotyczących stosowania antybiotyków

  • Artykuł 14 ustęp 1.3.: ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej;

  • artykuł 15 ustęp 4: opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu

Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych zobowiązuje kierownika zakładu opieki zdrowotnej do prowadzenia kontroli jednostek w zakresie oceny prawidłowości i skuteczności profilaktyki i terapii antybiotykowej.
Kluczowe zakażenia w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii
Przybliżone liczby hospitalizacji pacjentów z zakażeniami w ciągu roku, nie ujęta gruźlica:

  1. Przewlekle zapalenie oskrzeli/zaostrzenie POChP= 350-400

  2. Zapalenia płuc = 200-250

  3. Rozstrzenia oskrzeli 80-100

  4. Ropniak opłucnej 80-100

  5. Ropień płuca 30

  6. Ropień płuca i śródpiersia =5-10

2. LISTA ANTYBIOTYKÓW, LEKÓW PRZECIWWIRUSOWYCH I LEKÓW PRZECIWGRZYBICZYCH DOSTĘPNYCH W WCPiT
Leki przeciwbakteryjne


  1. Amikacyna iv

  2. Amoksycylina po

  3. Amoksycylina z klawulanianem iv, po

  4. Ampicylina iv

  5. Ampicylina z sulbaktamem iv

  6. Azytromycyna iv

  7. Cefazolina iv

  8. Cefepim iv

  9. Ceftriakson iv

  10. Ceftazydym iv

  11. Cefuroksym iv,po

  12. Ciprofloksacyna iv,po

  13. Doksycyklina iv, po

  14. Ertapenem iv

  15. Fenoksymetylpenicylina po

  16. Furagin

  17. Gentamycyna iv

  18. Imipenem iv

  19. Kloksacylina iv

  20. Kolistyna iv, inhalacje

  21. Klarytromycyna po

  22. Klindamycyna iv, po

  23. Lewofloksacyna po ,iv

  24. Linezolid iv

  25. Metronidazol iv, po

  26. Meropenem iv

  27. Penicylina benzylowa iv

  28. Piperacylina iv

  29. Piperacylina tazobactam iv

  30. Teikoplanina

  31. Trimetoprim/sulfametoksazol iv, po

  32. Wankomycyna


Leki przeciwwirusowe


  1. Acyklowir iv, po

  2. Oseltamiwir po


Leki przeciwgrzybicze


  1. Flukonazol

  2. Itrakonazol

  3. Worikonazol

  4. Echinokandyna wg aktualnego przetargu: anidulafungina lub caspofungina lub micafungina

  5. Nystatyna



Leki stosowane w leczeniu gruźlicy


  1. Rifabutina

  2. Rifampicyna

  3. Izoniazyd + Rifampicyna

  4. Klofazimina

  5. Etionamid

  6. Ofloksaycna

  7. Cykloseryna

  8. Streptomycyna

  9. Pyrazinamid


3. Zużycie antybiotyków w 2011 roku W WCPiT

Najczęściej stosowane antybiotyków w DDD w okresie I-IX.2011; dane przedstawione w formie dni leczenie przy zastosowaniu zdefiniowanej dawki dobowej






4. Wskazania do stosowania poszczególnych antybiotyków w WCPiT



  1. Amoksycylina z klawulanianem




  • Należy zaznaczyć bardzo poważne dysproporcje między powszechnym stosowaniem formy dożylnej amoksycyliny z klawulanianem a brakiem dowodów naukowych potwierdzających jej skuteczność i bezpieczeństwo

  • Sytuacje, gdy amoksycylina z klawulanianem nie powinna być stosowana:

  • w ciężkich zakażeniach pozaszpitalnych

  • w zakażeniach szpitalnych

  • u kobiet ciężarnych; wykazano, że stosowanie amoksycyliny z klawulanianem w przedwczesnym przedporodowym pęknięciu błon płodowych zdecydowanie zwiększa ryzyko martwiczego zapalenia jelit u noworodków

  • u noworodków z powodu braku dowodów potwierdzających bezpieczeństwo jej stosowania oraz informacje o niekorzystnym działaniu na zdrowie noworodków, gdy jest stosowana u ciężarnych; brak penetracji przez barierę krew-mózg

  • u pacjentów z chorobami, które mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności amoksycyliny z klawulanianem




  • Stosowanie amoksycyliny z klawulanianem w WCPiT:

  • jeżeli to możliwe należy stosować formę doustną zamiast dożylnej

  • optymalna dawka formy doustnej amoksycyliny z klawulanianem w zapaleniach płuc to dawka, która umożliwia podanie amoksycyliny 3 x 1 g p/o, co oznacza podanie następujących postaci leku: amoksycylina z klawulanianem 3 x 625 + amoksycylina 3 x 500 mg , ewentualnie amoksycylina z klawulanianem 3 x 1 g

  • główne wskazania do stosowania w WCPiT

  1. pozaszpitalne zapalenie płuc: brak przewagi nad amoksycyliną, częstsze objawy uboczne

  2. zaostrzenie POChP: przewaga nad amoksycyliną gdyż skuteczna wobec Moraxella catharallis i H. influenzae produkujące beta-laktamazy

  3. pozaszpitalny ropień płuca

  4. pozaszpitalny ropniak opłucnej



  1. Amoksycylina




  • Lek z wyboru w ostrym zapaleniu ucha środkowego i ostrym zapaleniu zatok przynosowych ; dawkowanie u dorosłych: 2 x 1,52 g/dobę, p.o.,

  • W pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym; dawkowanie: 3 x 1 g/dobę

  • Zaostrzenie POChP u pacjentów w mniej zaawansowanym stadium choroby w dawce 3 x 1g/dobę

  • Eradykacja Helicobacter pylori : w dawce 2 x 1 g/dobę w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej oraz klarytromycyną

  • Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia

    • wszystkie procedury stomatologiczne związane z naruszeniem dziąseł oraz okołoszczytowych regionów zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej oraz w zabiegach nacięcia błony śluzowej dróg oddechowych (np. tonsillektomia), które wykonywane są u pacjentów: z wcześniejszym epizodem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, protezą zastawki serca, wadą wrodzoną serca (nieskorygowane wady przebiegające z sinicą, wady serca leczone poprzez wszczepienie ciała obcego - w ciągu 6 miesięcy od zabiegu, skorygowane wady wrodzone z resztkowym defektem pozostającym przy miejscu wszczepienia ciała obcego, przeszczep serca przebiegający z wadą zastawkową)

    • Dawkowanie amoksycyliny: 2 g lub 50 mg/kg u dzieci ok. 2 godz. przed zabiegiem; dopuszczalne jest podawanie jednej dawki po zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał jej wcześniej



  1. Ampicylina




  • Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych w dawce 4 x 1 g/dobę iv

  • Zakażenia krwi i zapalenie wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce dla bakteryjnego zapalenia wsierdzia: 6 x 2 g/dobę iv w skojarzeniu z gentamicyną oraz w zakażeniach krwi w zależności od stopnia ciężkości: 12 g iv co 46 godz.

  • Lek z wyboru w zakażeniach o etiologii Listeria monocytogenes; zalecane początkowe dodanie gentamicyny w przypadku bakteriemii, zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych lub zakażeń u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności

  • Zakażenia układu moczowego o etiologii Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae

  • Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia, gdy nie jest możliwe podanie doustne amoksycyliny




  1. Kloksacylina




  • Kloksacylina w formie dożylnej jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń o etiologii Staphylococcus aureus i gronkowców koagulazo-ujemnych wrażliwych na metycylinę,

  • Dawkowanie dożylne :

  • zakażenia umiarkowanełagodne: 4 x 1 g iv

  • zakażenia umiarkowaneciężkie: 6 x 1 g iv

  • zakażenia bardzo ciężkie, w tym bakteryjne zapalenie wsierdzia i zakażenie centralnego układu nerwowego: 12 g iv na dobę w 6 dawkach podzielonych




  1. Piperacylina




  • jedynie w zakażeniach o etiologii Pseudomonas aeruginosa

  • Dawkowanie

  • Łagodne zakażenia: 412 g/dobę w 4 dawkach podzielonych

  • Ciężkie zakażenia: 1224 g/dobę w 6 dawkach podzielonych



  1. Ampicylina z sulbaktamem

  • Zakażenia pozaszpitalne

  • pozaszpitalne zapalanie otrzewnej, stany zapalne miednicy mniejszej w skojarzeniu z doksycykliną

  • zakażenia dróg żółciowych o umiarkowanie ciężkim przebiegu

  • zakażenia tkanek miękkich i skóry, takich jak: martwicze zakażenia skóry, tkanek miękkich i mięśni w skojarzeniu z klindamycyną (gdy etiologię może stanowić również Streptococcus pyogenes -działanie na toksynę) i ciprofloksacyną, zakażenia związane z ukąszeniem , zakażenia stopy cukrzycowej o umiarkowanym przebiegu

  • Zakażenia szpitalne

  • W terapii empirycznej zbyt wąskie spektrum działania aby zalecać stosowanie

  • Terapia celowana: zakażenia o etiologii Acinetobacter baumanii

  • Dawkowanie

  • Najczęstsza dawka ampicyliny z sulbaktamem to: od 3 x 1,5 g iv do 4 x 3 g iv (2 g ampicyliny i 1 g sulbaktamu): w stanach zapalnych miednicy mniejszej 4 x 3 g iv

  • W ciężkich zakażeniach o etiologii Acinetobacter baumannii antybiotyk powinien być podawany tak, aby dawka sulbaktamu wynosiła 6 g na dobę, co oznacza, że ampicylina z sulbaktamem powinna być podawana w dawce 6 x 3 g iv (2 g ampicyliny i 1 g sulbaktamu)




  1. Piperacylina z tazobaktamem




  • Ciężkie pozaszpitalne zapalenie otrzewnej

  • Szpitalne zapalenie otrzewnej

  • Szpitalne zapalenie płuc

  • Gorączka neutropeniczna

  • Powikłane zakażenia tkanek miękkich i skóry, w tym zakażenia stopy cukrzycowej

  • Powikłane zakażenia dróg moczowych

  • Zakażenia powodowane przez Pseudomonas aeruginosa powinny być z reguły leczone piperacyliną bez tazobaktamu

  • Z reguły nie powinna być stosowana w leczeniu zakażeń powodowanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae produkujące ESBL, mimo stwierdzonej wrażliwości, ze względu na ryzyko powstania oporności w trakcie leczenia; jedynie do rozważenia w zakażeniach układu moczowego przy wykazanej wrażliwości

  • Dawkowanie

  • W ciężkich zakażeniach: 4 x 4,5 g iv

  • W zakażeniach łagodniejszych: 3 x 4,5 g iv




  1. Cefuroksym




  • Pozaszpitalne zakażenia układu oddechowego:

  • nie powinien stanowić antybiotyku pierwszego rzutu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych oraz u dzieci w innych przedziałach wiekowych niż jak wyżej

  • zaostrzenie POChP: może stanowić jeden z antybiotyków pierwszego rzutu

  • Niepowikłane zakażenia układu moczowego:

    • zapalenie pęcherza: w leczeniu zapaleń pęcherza ma zbyt szerokie spektrum działania i mniej badań klinicznych potwierdzających jego skuteczność niż kotrimoksazol i nitrofurantoina

    • odmiedniczkowe zapalenie nerek u poza tym zdrowych kobiet: obecne rekomendacje zalecają stosowanie w tym wskazaniu cefalosporyny III generacji lub fluorochinolonu

  • Powikłane zakażenia układu moczowego (zakażenia szpitalne związane z cewnikiem do pęcherza moczowego, obecnością zaburzeń anatomicznych, schorzeniami nerek, niedoborami odporności, schorzeniami neurologicznymi wpływającymi na funkcję układu moczowego):

    • stosowanie cefuroksymu nie jest uwzględniane w rekomendacjach leczenia tych zakażeń

  • Niepowikłane, pozaszpitalne, zakażenia tkanek miękkich:

    • większość z nich powodowana jest przez S. aureus i S. pyogenes, dla których cefuroksym nie jest leczeniem optymalnym; w terapii empirycznej należy stosować cefalosporynę I generacji

  • Inne zakażenia tkanek miękkich:

    • w rekomendacjach IDSA z 2005 roku wskazania do cefuroksymu obejmują jedynie zakażenia związane z ukąszeniami powodowanymi przez zwierzęta lub ludzi

    • brak badań klinicznych jednakże uwzględniona w wytycznych towarzystw naukowych w umiarkowanym zakażeniu w stopie cukrzycowej

  • Wtórne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem w zakażeniach o przebiegu umiarkowanym, lecz nie w zakażeniach ciężkich

  • Ze względu na zbyt wąskie spektrum działania na bakterie Gram-ujemne i brak wystarczających badań klinicznych nie powinien być stosowany empirycznie w terapii zakażeń szpitalnych

  • Dawkowanie

  • Łagodne zakażenia: 0,75 g iv co 8 godz.

  • Ciężkie zakażenia: 1,5 g iv co 68 godz.



  1. Ceftriakson




  • Zakażenia pozaszpitalne:

  • ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z makrolidem

  • pozaszpitalne zapalenie otrzewnej w skojarzeniu z metronidazolem

  • pierwotne zapalenie otrzewnej

  • pozaszpitalne odmiedniczkowe zapalenie nerek

  • Zakażenia szpitalne:

  • stosowane w terapii empirycznej, gdy zakażenie Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus jest mało prawdopodobne; nie powinny być stosowane w terapii empirycznej zakażeń późnych na oddziale intensywnej terapii (konieczne działanie na Pseudomonas aeruginosa) oraz gdy zakażenie wywodzi się z linii naczyniowej centralnej lub obwodowej (najczęściej zakażenia gronkowcowe)

  • można rozważyć w szpitalnym zakażeniu układu moczowego oraz szpitalnym zapaleniu płuc u pacjentów bez czynników ryzyka zakażenia wieloopornym drobnoustrojem



  1. Ceftazydym




  • Gorączka neutropeniczna, z wyjątkiem sytuacji gdy prawdopodobne jest zakażenie Streptococcus viridans np. ciężka postać mucositis

  • Zapalenie płuc u pacjentów leczonych respiratorem: w zależności od sytuacji epidemiologicznej w oddziale

  • Zaawansowane stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (wcześniejsze zakażenia/kolonizacja Pseudomonas aeruginosa)

  • Stosowany w leczeniu zakażeń o etiologii Pseudomonas aeruginosa w tym bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie kości, zakażenia układu moczowego; wybór antybiotyku zależy od MIC

  • Dawkowanie

  • Umiarkowane zakażenia: 1 g iv co 812 godz.

  • Ciężkie zakażenia, w tym gorączka neutropeniczna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g iv co 8 godz.

  • Zakażenie układu moczowego: 500 mg iv co 812 godz.



  1. Doksycyklina




  • Ze względu na wysoką oporność pneumokoków i trudności diagnostyczne zakażeń atypowych nie jest zalecana do stosowania w leczeniu empirycznym zakażeń dolnych dróg oddechowych

  • Stany zapalne miednicy mniejszej w dwóch skojarzeniach: ampicylina/sulbaktam iv + doksycyklina w dawce 2 x 100 mg iv lub w skojarzeniu z ceftriaksonem i metronidazolem

  • Inne wskazania: borelioza, inne zoonozy – najczęściej w warunkach ambulatoryjnych




  1. Ciprofloksacyna




  • Zakażenia pozaszpitalne:

  • może stanowić pierwszy rzut w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz powikłanych zakażeń układu moczowego; zaleca się przeprowadzenie wywiadu dotyczącego wcześniejszego stosowania chinolonów

  • w zaawansowanym stadium zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym o działaniu na pneumokoki

  • zapalenie otrzewnej, w skojarzeniu z metronidazolem

  • zakażenie tkanek miękkich: dotyczy zakażeń przewlekłych z dużym ryzykiem zakażenia florą bakteryjną Gram-ujemną, np. stopa cukrzycowa; empirycznie powinna być stosowana z antybiotykiem o działaniu na Staphylococcus aureus i często również obejmującym beztlenowce

  • Zakażenia szpitalne:

  • szpitalne zapalenie płuc w dawce 3 x 400 mg iv na dobę

  • szpitalne zakażenie układu moczowego, w tym związane z cewnikiem do pęcherza moczowego

  • ciężka sepsa: w celu poszerzenia spektrum działania antybiotyku beta-laktamowego lub glikopeptydu i gdy są przeciwwskazania do aminoglikozydu; w dawce 3 x 400 mg iv na dobę



  1. Lewofloksacyna




  • Pozaszpitalne ciężkie zapalenie płuc w skojarzeniu z cefriaksonem

  • Pozaszpitalne zapalenie płuc oraz zaostrzenie POCHP u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe

  • Lek z wyboru w leczeniu Legionella pneumophilia



  1. Linezolid




  • Szpitalne i pozaszpitalne zapalenia płuc, w których znanym lub podejrzewanym czynnikiem chorobotwórczym są bakterie Gram-dodatnie

  • Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: stosowany wyłącznie wtedy, kiedy wyniki badań mikrobiologicznych wykazały, że zakażenie zostało wywołane przez wrażliwe bakterie Gram-dodatnie

  • Zakażenia wywołane przez enterokoki oporne na wankomycynę, w tym bakteriemia



  1. Metronidazol




  • Zachłystowe zapalenie płuc, ropień płuca: najczęściej w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym bez inhibitora beta-laktamazy

  • Zakażenia tkanek miękkich, gdy należy podejrzewać zakażenie beztlenowcami: dotyczy przewlekłych zmian skórnych ulegających zakażeniu lub martwiczych zapaleń powięzi u pacjentów z niedokrwieniem kończyny; alternatywnie do klindamycyny; w skojarzeniu głównie z cefalosporyną III generacji

  • Eradykacja Helicobacter pylori w skojarzeniu

  • Zakażenia Clostridium difficile

  • Stosowanie miejscowe metronidazolu: stosowanie metronidazolu w postaci 1-procentowego roztworu lub 0,750,80-procentowego żelu jest uzasadnione w przypadku ran cuchnących, gdy zakażenie powodowane jest najprawdopodobniej przez beztlenowce

  • Profilaktyka okołooperacyjna w zabiegach, w których powikłania infekcyjne mogą być powodowane przez bakterie beztlenowe



  1. Kotrimoksazol (Biseptol)




  • Odmiedniczkowe zapalenie nerek: nie powinien być stosowany w terapii empirycznej zakażeń wymagających hospitalizacji; może być zastosowany jako doustna kontynuacja leczenia po weryfikacji wyników antybiogramu; w zakażeniach powikłanych wykazano przewagę fluorochinolonów nad kotrimoksazolem

  • Szpitalne zakażenia układu moczowego: jedynie w terapii celowanej

  • Profilaktyka okołooperacyjna zakażeń w zabiegach urologicznych

  • Zakażenia Stenotrophomonas maltophilia

  • Bakteriemia: może być stosowany w sytuacjach wyjątkowych, gdy nie można podać innych antybiotyków, głównie beta-laktamowych; badania kliniczne potwierdzają skuteczność w leczeniu zakażeń krwi o etiologii Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus, Enterobacter, Yersinia enterocolitica

  • Zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii

  • Dawkowanie kotrimoksazolu

  • Dawkowanie w zakażeniach układu moczowego: najczęściej 2 x 960 mg

  • Zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii: 1520 mg/kg/dobę (wg trimetoprimu) w 34 dawkach podzielonych

  • Ciężkie zakażenia Stenotrophomonas maltophilia: dawkowanie podobne jak dla Pneumocystis jirovecii, tj. ≥ 15 mg/kg/dobę (wyliczane wg trimetoprimu)

  • Profilaktyka w zabiegach urologicznych: jednorazowo 960 mg doustnie na 1 godz. przed zabiegiem



  1. Furagin




  • Brak wskazań do stosowania


  1. Wskazania do stosowania aminoglikozydów




  • W monoterapii jako leczenie empiryczne mogą być stosowane jedynie w zakażeniach układu moczowego, w tym w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u pacjenta bez czynników ryzyka nefrotoksyczności lub gdy antybiogram uniemożliwia stosowanie mniej toksycznych preparatów

  • W terapii skojarzonej z antybiotykiem beta-laktamowym mogą być stosowane jako terapia empiryczna cieżkiego zakażenia, jeżeli podejrzewane jest zakażenie szczepem wieloopornym

  • Stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w ciężkich zakażeniach o etiologii Pseudomonas aeruginosa

  • Mimo małej ilości badań stosowanie aminoglikozydów w skojarzeniu jest zalecane w przypadku zapalenia wsierdzia o etiologii enterokokowej i gronkowcowej

  • stosowanie aminoglikozydów jest uzasadnione u noworodków, zarówno w leczeniu zakażeń wczesnych, jak i zakażeń późnych

  • Aminoglikozydy należy odstawić po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta lub uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego, który daje możliwość zastosowania mniej toksycznych antybiotyków; dłuższe stosowanie jest zalecane jedynie w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia

  • Dawkowanie gentamicyny:

  • dawkowanie kilka razy na dobę: zalecane jest stosowanie tego dawkowania w przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia o etiologii Enterococcus sp. w dawce 3 x 1 mg/kg; w przypadku zakażeń o etiologii bakterii Gram-ujemnych stosowana jest pierwsza dawka nasycająca 22,5 mg/kg (3 mg/kg w leczeniu wstrząsu septycznego) i następnie 1,7 mg/kg co 8 godz.; ten sposób dawkowania dotyczy osób dorosłych z klirensem kreatyniny > 90 ml/min; dawka nasycająca jest niezależna od klirensu kreatyniny i dodatkowo u osób otyłych powinna być wyliczona wg tzw. idealnej masy ciała; dawka podtrzymująca jest zależna od klirensu kreatyniny

  • dawkowanie raz na dobę: w skojarzeniu z antybiotykiem beta-laktamowym dawkowanie wynosi 45 mg/kg, natomiast gdy jest stosowana w monoterapii z powodu ciężkiego zakażenia dawka może wzrastać do 7 mg/kg/dobę; w przypadku bakteriemii powodowanej przez drobnoustroje Gram-ujemne o MIC ≤ 1 mg/L wystarczające może być dawkowanie 5 mg/kg, natomiast gdy MIC = 2 mg/L, dawka 7 mg/kg może być bardziej skuteczna

  • Dawkowanie amikacyny:

  • dawkowanie dwa razy na dobę: najczęściej amikacyna jest podawana w dawce 7,5 mg/kg co 12 godz.

  • dawkowanie jednorazowe: 1520 mg/kg/dobę; w jednym badaniu dotyczącym leczenia pacjentów w ciężkiej sepsie spwodowanej zakażeniem wieloopornym szczepem Pseudomonas aeruginosa, amikacyna była stosowana w jednorazowej dawce dobowej 2550 mg/kg, tak aby uzyskać stosunek maksymalnego stężenia do MIC 810 (Cmax:MIC)



  1. Wskazania do stosowania makrolidu




  • Terapia empiryczna

  • Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc w skojarzeniu z ceftriaksonem/cefotaksymem

  • Podejrzenie atypowego zapalenia płuc

  • Zakażenia układu oddechowego, gdy wymagany jest antybiotyk, a w wywiadzie stwierdzona nadwrażliwość typu I na antybiotyki beta-laktamowe

  • Terapia celowana

  • Legionella pneumophila: w badaniach na zwierzętach wykazano wyższą skuteczność azytromycyny w stosunku do innych makrolidów; azytromycyna w tym wskazaniu jest stosowana w dawce dobowej 500 mg doustnie lub dożylnie przez okres 510 dni

  • Mycoplasma pneumoniae

  • Chlamydophila pneumoniae

  • Bordetella pertussis (krztusiec)

  • Eradykacja Helicobacter pylori: klarytromycyna w skojarzeniu z amoksycyliną lub metronidazolem i inhibiterem pompy protonowej

  • Mycobacterium avium: azytromycyna lub klarytromycyna




  1. Klindamycyna




  • Zakażenia tkanek miękkich powodowane przez gronkowce lub paciorkowce u osób uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe: doustnie: 3 x 300400 mg/dobę, u dzieci: 1020 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych

  • Ciężkie zakażenia Streptococcus pyogenes przebiegające ze wstrząsem toksycznym, w skojarzeniu z penicyliną, najczęściej wychodzące ze skóry i tkanki podskórnej i martwiczego zapalenia powięzi; dawkowanie: 3 x 600900 mg/dobę iv

  • Profilaktyka okołooperacyjna u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe w dawce 600-900 mg iv

  • Zachłystowe zapalenie płuc: w pozaszpitalnym zakażeniu u pacjentów z chorobami około zębowymi lub alkoholizmem w dawce 3 x 600 mg iv i w skojarzeniu z fluorochinolonem lub ceftriaksonem




  1. Wankomycyna




  • Leczenie udowodnionych zakażeń powodowanych przez drobnoustroje Gram-dodatnie oporne na metycylinę (gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazoujemne) lub enterokoki oporne na penicylinę/ampicylinę

  • Leczenie zakażeń powodowanych przez bakterie Gram-dodatnie u pacjentów, którzy nie mogą otrzymywać antybiotyków beta-laktamowych

  • Leczenie ciężkiej postaci Clostridium difficile lub opornej na leczenie metronidazolem

  • Profilaktyka okołooperacyjna w u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe, nosicieli MRSA

  • W terapii empirycznej zakażeń związanych z linią naczyniową centralną

  • Dawkowanie

  • dawka 15-20 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała podawana co 8-12 godz. jest zalecana u pacjentów z prawidłową czynnością nerek; takie dawkowanie prowadzi do uzyskania skutecznych stężeń gdy MIC drobnoustroju dla wankomycyny wynosi ≤ 1 mg/L i nie jest wystarczające gdy MIC wynosi ≥ 2 mg/L; dawka jednorazowa nie powinna być większa niż 2 g

  • u pacjentów z ciężkim zakażeniem należy podać pierwszą dawkę nasycająca w wysokości 25-30 mg/kg w przeliczeniu na aktualną wagę ciała ; aby zmniejszyć ryzyko powstania zespołu czerwonego człowieka należy rozważyć przedłużenie podania dawki nasycającej do 2 godz. i ewentualnie podać lek antyhistaminowy

  • dawkowanie doustne w leczeniu Clostridium difficile:

  • u dorosłych: 4 x 125-500 mg

  • u dzieci : 40mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych

Oznaczanie stężeń wankomycyny




  • Wskazania do oznaczenia stężeń wankomycyny we krwi:

  • bardzo ciężkie zakażenie

  • niewydolność nerek

  • stosowanie wankomycyny i innych leków o znacznej nefrotoksyczności

  • Kiedy pobierać krew na stężenie wankomycyny:

  • oznaczane jest jedynie stężenie minimalne wankomycyny, tzw. Cthrough, tj. krew jest pobierana tuż przed podaniem kolejnej dawki

  • z reguły wystarczający jest jednorazowy pomiar przed podaniem 5. dawki od rozpoczęcia kuracji

  • kolejne pomiary należy dokonywać w sytuacjach:

  • Pożądane wartości Cthrough są zależne od rodzaju zakażenia i lekooporności drobnoustroju (tzw. MIC-minimalnych stężeń wankomycyny):

  • stężenia oznaczane są w jednostkach µg/ml lub µmol/L; przelicznik: wynik w µg/ml x 0,69 = µmol/L

  • ciężkie zakażenia powodowane przez Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie kości i szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szpitalne zapalenie płuc): 1520 µg/ml

  • inne zakażenia o etiologii MRSA: 1015 µg/ml

  • inne łagodniejsze zakażenia o etiologii innej niż Staphylococcus aureus: 515 µg/ml



  1. Teikoplanina




  • Jako antybiotyk równoważny do wankomycyny w leczeniu zakażeń o etiologii MRSA, z wyjątkiem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

  • U pacjentów, u których wystąpiły objawy uboczne po wankomycynie

  • Jako kontynuacja kuracji w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na możliwość podawania raz na dobę i domięśniowo

  • W przypadku enterokoków opornych na wankomycynę z fenotypem vanB lub vanC

  • Dawkowanie

  • Umiarkowane zakażenia (skóra i tkanki miękkie, zakażenia układu moczowego): pierwsza dawka nasycająca 400 mg iv, następnie 1 x 200 mg/dobę iv

  • Ciężkie zakażenia: trzy pierwsze dawki po 400 mg iv podawane w odstępie 12 godz., następnie 1 x 400 mg/dobę iv

  • U pacjentów ważących > 85 kg dawka podtrzymująca wynosi: umiarkowane zakażenia: 3 mg/kg/dobę, ciężkie zakażenia: 6 mg/kg/dobę

  • U pacjentów z bardzo ciężkimi zakażeniami dawka podtrzymująca może dochodzić do 12 mg/kg/dobę



  1. Kolistyna

W Polsce aktualnie dostępny jest kolistymetat sodowy (Colistin TZF)


Wskazania do stosowania formy dożylnej wg producenta

  • W leczeniu ciężkich zakażeń powodowanych przez wrażliwe bakterie Gram-ujemne, w tym sepsy, zapalenia płuc i zakażenia układu moczowego, gdy ze względu na przeciwwskazania lub brak skuteczności nie ma możliwości zastosowania innych antybiotyków

Zastosowanie kolistyny w leczeniu zakażeń Acinetobacter baumannii :

  • Działa bakteriobójczo, skuteczność jest zależna od stężenia

  • W mechanizmie pomp efluksowych mogą być identyfikowane szczepy oporne

  • Najczęściej skuteczność w ciężkich zakażeniach jest określana w przedziale 5777%; mniejsza skuteczność w zapaleniach płuc, ze względu na słabą penetrację: 2561%

Podawanie wziewne

  • Badania dotyczące pacjentów z mukowiscydozą są bardzo szerokie i dowodzą skuteczności kolistyny wziewnej stosowanej w okresie zakażeń układu oddechowego

  • Zdecydowanie mniej badań dotyczy pacjentów ze szpitalnymi zapaleniami płuc, zakażonych wieloopornymi drobnoustrojami; w jednym z badań uzyskano korzystne efekty, dodając formę wziewną kolistyny do podawanej już dożylnie w zapaleniach płuc o etiologii Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii; kolistyna (preparat taki jak w Polsce) była podawana w dawce jednorazowej 0,52 mln j.m. co 8 godz. przez 519 dni; w innym badaniu dotyczącym VAP o etiologii Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii i Klebsiella sp. wrażliwych tylko na kolistynę dodanie jej wziewnej formy do formy dożylnej nie zwiększyło skuteczności terapeutycznej, jednakże badanie to było prowadzone retrospektywnie i na małej grupie pacjentów

Objawy uboczne

  • Nefrotoksyczność: w dwóch badaniach na stosowanej dożylnie kolistynie w oddziałach intensywnej terapii nefrotoksyczność była stwierdzana u 14 i 19% chorych; na próbie 66 pacjentów ostrą niewydolność nerek stwierdzono u 45% chorych, a u 21% kolistyna musiała być odstawiona; prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia nerek było bardziej zależne od całkowitej dawki kumulatywnej niż od wielkości dawki dobowej; po miesiącu od zakończenia kuracji poziom kreatyniny wracał do wartości sprzed leczenia

  • Neurotoksyczność: w starych badaniach częstość występowania neurotoksyczności była określana po podaniu dożylnym na ok. 27%, głównie mająca charakter parestezji

Dawkowanie



  • Dawkowanie jest zależne od rodzaju preparatu kolistyny, a więc wyniki badań oraz stosowane w nich dawki różnych preparatów kolistyny należy interpretować z dużą ostrożnością

  • Dawkowanie dożylne:

  • wg zaleceń producenta: pacjenci o masie ciała  60 kg: 50 000 j.m./kg/dobę, maksymalnie do 75 000 jm./kg w 3 dawkach podzielonych; pacjenci > 60 kg: 12 mln jm. 3 razy na dobę

  • istnieją poważne niejasności dotyczące właściwego dawkowania kolistyny i wg niektórych źródeł podana wyżej dawka jest zdecydowanie zbyt niska, a dawkowanie kolistyny w ciężkich zakażeniach powinno być podwojone

  • na uwagę zasługują doniesienia wskazujące na podawanie dawki nasycającej kolistyny, w szczególności u pacjentów z ciężkim zakażeniem: 9 mln j.m., następnie 4,5 mln j.m. co 12 godz.

  • Dawkowanie wziewne:

  • u dorosłych i dzieci > 2. roku życia: 12 mln j.m. 2 razy dziennie

  • u dzieci < 2. roku życia: 0,51 mln j.m. 2 razy dziennie


  1   2   3   4   5   6   7


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna