Serdecznie dziękuję Pani dr Grażynie Zwolińskiej za cenne uwagi i rady, które wykorzystałem przy pisaniu mojej pracy. Spis treści



Pobieranie 336.57 Kb.
Strona5/9
Data07.05.2016
Rozmiar336.57 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Problem zdrowotny nr 16


Zaparcia w wyniku ograniczonej aktywności fizycznej, zmniejszenia ilości przyjmowanych płynów oraz stosowania diety zmiksowanej.

Cel opieki: ułatwienie oddawania stolca.

Plan działania:


  • podaż większej ilości płynów, najlepiej posiadających wartość kaloryczną (np. soki);

  • w miarę możliwości stosowanie diety bogatoresztkowej i o naturalnym działaniu przeczyszczającym (między innymi: warzywa, owoce, suszone śliwki, otręby);

  • dokładne gryzienie pokarmu;

  • wykonywanie ćwiczeń biernych i oddechowych;

  • masowanie okolic pępka ruchami okrężnymi w kierunku ruchu wskazówek zegara;

  • okresowe wykonanie hegaru;

  • stała pora posiłków i wypróżnień;

  • farmakoterapia:

- czopki glicerynowe,

- bisakodyl,

- preparaty ziołowe np. Xenna,

- laktuloza,

- sole magnezowe,

- olej parafinowy.




Problem zdrowotny nr 17


Zakrzepowe zmiany żylne w wyniku unieruchomienia pacjenta.

Cel opieki: zapobieganie powikłaniom zakrzepowym.

Plan działania:


  • prowadzenie zabiegów fizykoterapeutycznych;

  • wykonywanie ćwiczeń oddechowych (głębokie wdechy i wydechy) oraz ukierunkowanych ćwiczeń ruchowych kończyn dolnych (np. podnoszenie i opuszczanie stopy);

  • unoszenie kończyn dolnych (około 200 powyżej poziomu ciała);

  • stosowanie elastycznych pończoch uciskowych;

  • częste zmiany ułożenia pacjenta;

  • masaż kończyn dolnych w kierunku serca;

  • pomiar obwodu kończyn (powyżej kostki, na poziomie głowy kości strzałkowej, w połowie uda).



Problem zdrowotny nr 18


Ryzyko zapalenia płuc w związku z unieruchomieniem.

Cel opieki: niedopuszczenie do rozwoju stanu zapalnego układu oddechowego.

Plan działania:


  • ćwiczenie oddechowe – głębokie oddychanie, trening oddechowy z użyciem sprzętu pomocniczego (np. aparat Triflo);

  • ułożenie chorego w pozycji wysokiej lub półwysokiej;

  • częsta zmiana pozycji chorego;

  • nacieranie (np. kamforą, olejkiem eukaliptusowym) i oklepywanie pleców chorego;

  • inhalacje z wykorzystaniem leków rozrzedzających wydzielinę i rozszerzających

oskrzela;

  • odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych w razie potrzeby;

  • zapewnienie w pokoju chorego świeżego, czystego, wilgotnego powietrza.


Problem zdrowotny nr 19

Ryzyko wystąpienia powikłań założonego cewnika Foleya (infekcja dróg moczowych, marskość pęcherza, uszkodzenie cewki moczowej, rozciągnięcie ścian pęcherza grożące pękaniem naczyń i uogólnionym zakażeniu organizmu).

Cel opieki : zmniejszenie ryzyka powikłań, wczesne wykrycie nieprawidłowości

Plan działania:



  • odpowiedni dobór cewnika (średnica cewnika mniejsza niż cewka moczowa);

  • zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki;

  • dbałość o higienę chorego i otoczenia;

  • unikanie niepotrzebnych rozłączeń systemu zbiorczego i cewnika;

  • utrzymanie systemu zbiorczego poniżej poziomu pęcherza;

  • obserwacja płynności wydalania moczu;

  • kontrola drożności cewnika po każdej zmianie pozycji;

  • podawanie witaminy C w celu zakwaszania moczu;

  • podawanie dużej ilości płynów (do 3 litrów na dobę);

  • wymiana cewnika co 7-14 dni;

  • wykonywanie badania ogólnego moczu co 7 dni;

  • podawanie ziołowych leków o działaniu antyseptycznym na drogi moczowe;

  • obserwacja ukierunkowana na objawy infekcji układu moczowego;

  • w razie objawów infekcji wykonanie badań bakteriologicznych i antybiotykoterapia.


2.3. Opieka paliatywna
Pomimo bardzo znaczącego rozwoju medycyny i wielkich wysiłków lekarzy stwardnienie boczne zanikowe nadal jest chorobą nieuleczalną i prowadzi do śmierci.

W Polsce, zgodnie z art. 19 pkt 5 Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej z 30.08.1991r., każdy pacjent ma prawo do umierania w spokoju i godności. Dlatego podstawową formą postępowania wobec chorych na SLA, pozwalającą poszanować te prawa, jest przede wszystkim opieka paliatywna. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) definiuje opiekę paliatywną jako „intensywną całościową opiekę nad pacjentem cierpiącym na chorobę niepoddającą się leczeniu, której głównym celem jest złagodzenie bólu i pomoc w innych problemach natury psychologicznej, socjalnej, duchowej oraz zapewnienie najlepszej jakości życia pacjentów i ich rodzin”.

Podejście holistyczne oznacza w praktyce dążenie do zaspokojenia wszelkich indywidualnie postrzeganych potrzeb chorego, obejmujących wszystkie sfery życiowe człowieka – somatyczną, psychiczną, społeczną, duchową.

Każda choroba terminalna charakteryzuje się narastającymi dolegliwościami fizycznymi, postępującym ograniczeniem sprawności ruchowej oraz ograniczeniem lub całkowitym wyłączeniem z pełnionych dotąd ról społecznych. Stwardnienie boczne zanikowe jest pod tym względem chorobą szczególnie „brutalną”, ponieważ człowiek ma w pełni zachowaną sprawność intelektualną i umysłową, przy równoczesnym całkowitym unieruchomieniu, zależności od innych i niemożliwości porozumiewania się z otoczeniem.

Terminalny stan choroby charakteryzuje się odwróceniem hierarchii potrzeb i wartości wypracowanej i wykształtowanej w ciągu życia. Na pierwszy plan wysuwają się ponownie potrzeby biologiczne m.in. jedzenie, sen, komfort fizyczny (zwłaszcza zmniejszenie bólu) oraz potrzeba bezpieczeństwa. Niemniej liczącą się potrzebą w tym okresie jest odczuwanie własnej wartości. Dla chorego bardzo ważne jest, aby był on traktowany z szacunkiem i godnością. Potrzeby wyższego rzędu, jak np. potrzeba piękna, sprawiedliwości stają się zdecydowanie mniej istotne i schodzą na dalszy plan.

Nie można zapomnieć o bardzo ważnym wymiarze w opiece paliatywnej, który jest związany ze sferą duchową chorego. Dlatego wskazane jest nawiązanie kontaktu z przedstawicielem danej religii, w celu zaspokojenia potrzeb oraz przygotowanie go do godnej śmierci. Dotyczy to szczególnie przypadków, gdy chory nie jest już samodzielny i nie może sam zatroszczyć się o swoje sprawy duchowe.

Ogólnie można powiedzieć, że opieka paliatywna nie ma na celu podtrzymywania życia za wszelką cenę, ale jej celem przewodnim jest zapewnienie możliwie najlepszej jakości życia chorego oraz jego rodziny. W związku z tym, temu celowi należy podporządkować wszelkie inne formy leczenia i opieki. Warunkiem koniecznym do osiągnięcia dobrej jakości życia u chorych w stanie terminalnym (więc i chorych na SLA) jest bezwzględny zwrot ku teraźniejszości, nastawienie swych planów i działań na chwilę obecną.

Jakość opieki paliatywnej można określić, oceniając jej trzy zasadnicze składniki – jakość struktury, organizację opieki i efektywność opieki. Jakość struktury i organizację opieki można ocenić dość jasno i bez większych trudności, gdyż odbywa się to na zasadzie porównania z ustalonymi wcześniej standardami. Bardziej skomplikowane i mniej precyzyjne jest określenie efektywności opieki (zwłaszcza u chorych, z którymi nie można nawiązać kontaktu), ponieważ nie ma idealnej skali, która określałaby bezpośrednio poszczególne wskaźniki efektywności opieki pielęgniarskiej. Ocena efektywności opieki określana bywa najczęściej poprzez ocenę jakości życia. W warunkach stacjonarnych zaleca się stosowanie prostej skali ESAS – Edmonton Symptom Assessment Scale (załącznik nr 5), natomiast w warunkach domowych Rotterdamskiej Listy Objawów. Często wykorzystuje się także dość rozpowszechnioną skalę Barthela, która jest skalą międzynarodową.

W przypadku chorych na SLA wykorzystanie skal w celu oceny jakości życia, ma sens i zastosowanie tylko w stadiach, gdzie komunikacja z chorym jest jeszcze zachowana. W fazach choroby, w której brak jest kontaktu z osobą chorą, ocena efektywności opieki jest praktycznie niemożliwa.
Specyficzny rodzaj opieki nad chorymi z SLA (jak również innymi chorobami terminalnymi) cechuje się kilkoma nadrzędnymi zasadami:


  1. poszanowanie autonomii (wolności człowieka);

  2. zapewnienie choremu komfortu, ale niekoniecznie podtrzymywanie jego życia;

  3. przyzwolenie na śmierć z powodu SLA przy zapewnieniu jak najmniejszego cierpienia chorego;

  4. liberalne stosowanie leków opioidowych i benzodwuazepinów.

Aby sprawowane działania były skuteczne, w proces opieki nad chorym zaangażowany powinien być wielospecjalistyczny zespół, w składzie którego winni się znaleźć: lekarze różnych specjalności (neurolog, laryngolog, pulmunolog, lekarz opieki paliatywnej), wykwalifikowane pielęgniarki, fizjoterapeuci, psycholog, logopeda, dietetyk, pracownik opieki socjalnej, osoba duchowna. Niezwykle ważne dla dobrej opieki jest, aby opierała się ona na regularnym kontakcie i ścisłej współpraca pomiędzy zespołem terapeutycznym, a chorym i jego rodziną, ponieważ często późniejsza opieka sprawowana jest właśnie w środowisku domowym.

Członkowie zespołu nie powinni wyręczać rodziny w czynnościach pielęgnacyjno-leczniczych, lecz powinni ją wspomagać, co może się odbywać przez:

- właściwy instruktaż i edukację członków rodziny dotyczącą odpowiedniej postawy wobec

chorego, jego pielęgnacji i leczenia,

- wsparcie psychiczne i duchowe,

- pomoc w załatwia i uregulowaniu różnych spraw administracyjnych, np. renty, zasiłki,

- okresowe odciążanie od obowiązków, np. gdy rodzina jest mało zaradna, przemęczona.


Opieka paliatywna nad chorym z SLA zaczyna się praktycznie już w momencie postawienia diagnozy. Jej bardzo ważnym elementem są dyskusje na tematy związane z terminalną fazą choroby, które powinny być prowadzone jeszcze w okresie, gdy komunikacja nie jest zaburzona, co pozwala na jasne zrozumienie woli chorego. Rozmowy takie należy ponawiać co 6 miesięcy i powinny dotyczyć postępowania w końcowej fazie choroby i życia. Chory w ten sposób może oswoić się ze swoją sytuacją i problemami. Pozwala to podjąć świadomą i przemyślaną decyzję między innymi o miejscu pobytu w końcowych dniach życia oraz o nie przedłużaniu życia poprzez sztuczną wentylację.

Zdecydowana większość chorych z SLA umiera na skutek niewydolności oddechowej. W wielu przypadkach śmierć jest bezbolesna i spokojna. Odpowiada za to bowiem fizjologiczny mechanizm – na skutek zaawansowanej hipowentylacji dochodzi do nagromadzenia w organizmie dwutlenku węgla (CO2), co doprowadza do zaburzeń świadomości i śpiączki hiperkapnicznej.

Życie można przedłużyć poprzez zastosowanie wentylacji wspomaganej – nieinwazyjnej lub inwazyjnej. Metody nieinwazyjne są zazwyczaj skuteczne tylko przez krótki czas. Natomiast stosując inwazyjną wentylację można chorego utrzymać przy życiu nawet kilka lat, doprowadzając na ogół do tzw. „stanu zamknięcia” (zespół „locked-in”)8. Dlatego, jak już wcześniej zostało wspomniane, kwestie postępowania w zaawansowanej fazie choroby należy, odpowiednio wcześnie uzgodnić z pacjentem i jego rodziną. Jeśli chory nie wyrazi zgody na sztuczne podtrzymywanie życia, wówczas już we właściwym stanie terminalnym należy ukierunkować działania na kontrolowanie towarzyszących umieraniu objawów –szczególnie uczuciu duszności, bólu, nadmiernej ilości wydzieliny (oraz związanemu z tym faktem krztuszeniu się) oraz lęku.

W łagodzeniu bólu w SLA stosuje się standardy leczenia bólu przewlekłego opracowane przez WHO (tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna). Opiera się ona na sukcesywnym wprowadzaniu silniejszych środków przeciwbólowych i składa się z następujących stopni:

1. stopień I – proste analgetyki (+ leki adjuwantowe): ASA, Paracetamol;

2. stopień II – słabe opioidy (+ stopień I): kodeina, dihydrokodeina, tramadol, bupremorfina;

3. stopień III - silne opioidy (+ stopień I): morfina, fentanyl.
Opioidy i benzodiazepiny oprócz swojej zasadniczej funkcji, a więc łagodzenia cierpienia i zmniejszania lęku, powodują równocześnie depresję ośrodka oddechowego. Działanie takie określa się mianem „podwójnego efektu” („double effect”). W leczeniu paliatywnym doktryna podwójnego efektu jest uzasadnione i w pełni usprawiedliwiona, gdyż głównym celem podawania tych środków jest ulga w cierpieniu przez działanie przeciwbólowe i uspokajające. Dopuszczalne jest także (zgodnie z art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej) podjęcie decyzji o ortotanazji9, którą w sposób zasadniczy należy rozdzielić od eutanazji.


1   2   3   4   5   6   7   8   9


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna