Smm załącznik a formularz zgłoszenia bezpieczeństwa



Pobieranie 24.44 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar24.44 Kb.
SMM Załącznik A

Formularz zgłoszenia bezpieczeństwa

Część A wypełnia osoba, która zidentyfikowała zdarzenie lub zagrożenie
Data zdarzenia:……………………….. Czas lokalny:…………………….

Miejsce:…………………………………….


Nazwisko osoby zgłaszającej*………………… Dział / Organizacja*……………………….
Kontakt (e-mail, tel.)* ……………………………………………………………………………

(* wypełnienie nie jest obowiązkowe)


Proszę dokładnie opisać zdarzenie lub zidentyfikowane zagrożenie:

Proszę podać swoje sugestie, jak można zapobiec podobnym zdarzeniom.





Część B wypełnia Kierownik ds. Bezpieczeństwa


Raport został przeczytany i wprowadzony do firmowej bazy danych.
Numer raportu…………..

Wstępna ocena poziomu zagrożenia operacji dokonana przez Kierownik ds. Bezpieczeństwa


Poziom zagrożenia: 1 2 3

Podjęte działania (dla poziomu 1 i 2)



Podpis …………………… Data .................


Nazwisko…………………………
Część C wypełnia Zespół Bezpieczeństwa Lotniczego

Ocenić prawdopodobieństwo zaistnienia lub ponownego wystąpienia zdarzenia:

Niezmiernie nieprawdopodobne Częste

1

2

3

4

5

Ocenić najgorsze konsekwencje

Nieistotne Katastrofalne



1

2

3

4

5

Jakie działanie lub działania są wymagane, żeby WYELIMINOWAĆ, OGRANICZYĆ lub KONTROLOWAĆ zagrożenie do akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa ?



łącznik prostoliniowy 58łącznik prostoliniowy 57łącznik prostoliniowy 56łącznik prostoliniowy 55

Wymagane środki:…………………………………………….


Odpowiedzialność za działanie:……………………………………….


Uzgodnione i zaakceptowane przez:

Kierownik ds. Bezpieczeństwa

Data……… Podpis ………..




Kierownik Odpowiedzialny

Data……… Podpis ………..










Odpowiednie informacje zwrotne przekazane personelowi przez Kierownika ds. bezpieczeństwa

Data……… Podpis ………..









Wymagane dalsze działania:



Kiedy Kto













Rejestr zagrożeń uaktualniony :

Kiedy Kto




Podpis

Część D wypełnia odpowiedzialny za wprowadzenie działań bezpieczeństwa

Opis wykonanych działań:






Data : Podpis:




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna